Sífilis: 5 puntos claves para su diagnóstico

Para 2020 la data de la OMS y la OPS, reveló que cerca de 4,6 millones de personas tienen sífilis en los países de las Américas.

Alexander Triana Yanquén

    Sífilis: 5 puntos claves para su diagnóstico

    La sífilis es una enfermedad sistémica de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum. La incidencia de esta enfermedad ha aumentado notablemente en los últimos diez años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que durante 2016 hubo 19,9 millones de casos prevalentes de sífilis en adolescentes y adultos de 15 a 49 años y 6,3 millones de casos nuevos en el mundo. A partir de 2014 se calcularon alrededor de 17,2 casos por 100.000 mujeres y 17,7 casos por 100.000 hombres.

    Existe una alta tasa de coinfección por el virus de inmunodeficiencia humana entre hombres que tienen sexo con hombres con sífilis. Los datos disponibles de 2020 sugieren que aproximadamente 46% de los hombres que tienen sexo con hombres con sífilis primaria y secundaria tienen virus de inmunodeficiencia humana, en comparación con aproximadamente 8% de los hombres que tienen relaciones sexuales con mujeres y 6% de las mujeres.

    Manifestaciones clínicas

    La Dra. Zaira Dennis Chávez López, dermatóloga de la Universidad Nacional Autónoma de México, actualmente se encuentra realizando una alta especialidad en Dermato-Oncología Quirúrgica en el Hospital General de México y publicó una revisión sobre sífilis, para establecer los diagnósticos de manera efectiva. 

    Aunque las manifestaciones clínicas de la sífilis pueden ser muy variadas, por lo que se requiere alto nivel de sospecha, historia clínica dirigida a conductas sexuales de riesgo, antecedentes de sífilis y tratamiento de la misma.

    Treponema pallidum accede a los tejidos subcutáneos a través de abrasiones microscópicas. A pesar de un tiempo de división lento estimado de 30 horas, la espiroqueta evade las respuestas inmunitarias tempranas del hospedero y establece la lesión ulcerativa inicial (chancro). Durante el periodo de replicación local temprana algunos organismos establecen infección en los ganglios linfáticos de drenaje regional con diseminación subsiguiente.

    Tipos de sífilis y caracterización

    Sífilis primaria

    Las manifestaciones clínicas iniciales de la sífilis primaria consisten en la aparición de un chancro indoloro en el sitio de la inoculación. El periodo medio de incubación antes de que aparezca el chancro es de 21 días (rango: 3 a 90 días), una vez establecido, generalmente se cura en pocas semanas, incluso si no se indica tratamiento médico.

    Sífilis secundaria

    Varias semanas o meses después aproximadamente 25% de las personas con infección primaria no tratada desarrollan sífilis secundaria, que se caracteriza por síntomas sistémicos que incluyen fiebre, erupción cutánea (roséola sifilítica), cefalea, malestar general, anorexia y linfadenopatía difusa. Los pacientes con sífilis secundaria pueden no tener antecedentes de un chancro anterior, ya que la infección primaria quizá fue asintomática o pasó desapercibida.

    En pacientes con sífilis secundaria se pueden desarrollar lesiones grandes, elevadas, de color gris a blanco en zonas húmedas, como boca y perineo, llamadas condilomas planos, que ocurren con mayor frecuencia en áreas próximas al chancro primario y pueden reflejar la diseminación directa de organismos desde la úlcera primaria.

    Sífilis terciaria

    Cuando los pacientes no reciben tratamiento durante las primeras etapas de la sífilis corren el riesgo de sufrir complicaciones importantes. Los eventos clínicos pueden aparecer en cualquier momento entre uno y 30 años después de la infección primaria. No es necesario que las personas hayan experimentado sífilis primaria o secundaria clínicamente sintomática antes de desarrollar sífilis tardía. Las manifestaciones más comunes incluyen sífilis cardiovascular (especialmente aortitis) y lesiones destructivas con necrosis de tipo gomoso.

    Neurosífilis

    Este trastorno comienza con la infección del sistema nervioso central por T.pallidum a través del líquido cefalorraquídeo. Este proceso puede ocurrir en cualquier momento después de la infección. Las principales manifestaciones son paresia general y tabes dorsalis. En la era actual la neurosífilis temprana es más común que la neurosífilis tardía y se observa con mayor frecuencia en personas con virus de inmunodeficiencia humana.

    Tipos de estudios de diagnóstico de sífilis

    Pruebas no treponémicas

    Se basan en la reactividad del suero de pacientes infectados a un antígeno de cardiolipina-colesterol-lecitina. Aunque estas pruebas de detección no son específicas y, por tanto, no son definitivas, tradicionalmente se han utilizado para la detección inicial de sífilis debido a su costo relativamente bajo, facilidad de ejecución y capacidad para cuantificarse con el propósito de seguir la respuesta a la terapia.

    Las pruebas no treponémicas incluyen: reagina plasmática rápida, laboratorio de investigación de enfermedades venéreas y prueba de suero rojo de toluidina sin calentar.

    Pruebas serológicas rápidas

    Previamente se realizó un diagnóstico definitivo rápido de sífilis usando microscopía de campo oscuro para examinar los exudados de las lesiones en busca de organismos T. pallidum. Este método, que es complejo, ya no se recomienda de forma rutinaria ni está disponible en la mayoría de las clínicas. Actualmente se han desarrollado una variedad de pruebas serológicas rápidas nuevas para la sífilis, por ejemplo, la prueba rápida Syphilis Health Check que se realiza en diez minutos, aunque requiere evaluaciones adicionales para su uso a gran escala.

    Microscopia de campo oscuro

    Constituye un método de observación directa del treponema por medio de microscopía de campo oscuro y anticuerpo fluorescente directo. Este método requiere un equipo especial para realizar la prueba, así como experiencia y pericia considerables para interpretar correctamente los resultados. Por tanto, para la mayoría de los médicos estas pruebas ahora se ven como herramientas de diagnóstico alternativas.

    Prueba de reacción en cadena de la polimerasa

    Algunos laboratorios han desarrollado pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para detectar el ADN de T. pallidum a partir de muestras clínicas. Estas pruebas deben validarse para su uso en cada laboratorio, ya que no existen equipos de prueba disponibles de forma comercial. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa no son adecuadas para la detección de personas asintomáticas, ya que la sensibilidad de las mismas tiende a ser mucho menor en muestras sanguíneas y líquido cefalorraquídeo.

    ¿A quién debemos hacer la prueba? Pacientes sintomáticos y asintomáticos

    Las pruebas de diagnóstico de sífilis deben realizarse en pacientes con signos o síntomas de infección. Además los pacientes asintomáticos deben someterse a pruebas de detección de sífilis si tienen un alto riesgo de haber adquirido la enfermedad o de transmitirla a otros.

    En el caso de los pacientes sintomáticos, por excelencia, la sífilis es la gran imitadora y puede presentarse con una amplia diversidad de signos y síntomas. Es importante realizar pruebas de detección a aquellos pacientes con lesiones clásicas, cualquier paciente sexualmente activo con una úlcera genital no diagnosticada o una erupción que involucre palmas de las manos y plantas de los pies y a aquellos que presentan signos y síntomas menos específicos de sífilis, como disfunción de nervios craneales, cefalea crónica, insuficiencia aórtica, meningitis e ictus, entre otros, especialmente si no se identifica una etiología alternativa.

    Por otra parte, los pacientes asintomáticos, en particular las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección de sífilis (independientemente del riesgo percibido) para prevenir la transmisión intrauterina de infecciones asintomáticas que pueden conducir a sífilis congénita. Es importante realizar detección temprana en pacientes asintomáticos con alto riesgo de infección, lo cual incluye a personas con parejas sexuales infectadas, hombres que tienen sexo con hombres, personas con virus de inmunodeficiencia humana, individuos que reciben profilaxis preexposición y personas con conductas sexuales de alto riesgo.

    Interpretación de los resultados

    La interpretación adecuada de las pruebas serológicas depende de la presencia o ausencia de enfermedad clínica, los antecedentes de sífilis del paciente y el estado inmunitario del individuo.

    En pacientes sin antecedentes de contagio previo, se realiza el diagnóstico de sífilis cuando las pruebas treponémicas y no treponémicas son reactivas.

    Ahora, en pacientes con antecedentes de sífilis tratada, la presencia de una prueba no treponémica positiva puede indicar una nueva infección, una respuesta en evolución a un tratamiento reciente o un fracaso del tratamiento.

    En el caso de pacientes con una prueba no treponémica positiva seguida de una prueba treponémica negativa, se categoriza como un falso positivo de sífilis, sin embargo, la prueba debe repetirse en aquellos con una exposición reciente de alto riesgo. Las causas más comunes de falsos positivos en las pruebas no treponémicas incluyen embarazo, infección aguda, inmunización reciente y afecciones autoinmunes.

    Por su parte, en pacientes con una prueba no treponémica negativa y una prueba treponémica positiva, puede ocurrir en la sífilis muy temprana o en la sífilis tardía cuando las pruebas no treponémicas se vuelven no reactivas con el tiempo. En algunos casos los pacientes que han tenido sífilis tratada previamente se realiza una prueba treponémica inicial como una estrategia de detección "inversa", por lo que podrían tener una prueba treponémica positiva seguida de una prueba no treponémica negativa.

    Finalmente, la sífilis latente se diagnostica en un paciente que no tiene signos o síntomas clínicos, pero tiene evidencia serológica de infección. Se clasifica como sífilis latente temprana la infección por T. Pallidum adquirida en los últimos 12 meses y se clasifica como sífilis latente tardía cuando la adquisición de la enfermedad fue posterior a este tiempo.

    Es importante tomar en cuenta no solo a los pacientes con pruebas treponémicas y no treponémicas reactivas, sino también incluir a aquellos individuos con antecedentes de sífilis que presentan un título de prueba no treponémica actual con un aumento de cuatro veces o más desde el último título de prueba no treponémica.

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