El estudio reveló metástasis pericárdica, pulmonar y ganglionar, estableciendo el diagnóstico de recurrencia tardía de melanoma.
Una paciente de 59 años con antecedentes de diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensión arterial en tratamiento con metformina, perindopril y simvastatina, acudió inicialmente al servicio de emergencias refiriendo dolor epigástrico y sensación de plenitud.
Fue tratada sintomáticamente con enema evacuante y dada de alta. Sin embargo, debido a la persistencia de las molestias y la aparición de cansancio progresivo, retornó dos días después.
Al examen físico de ingreso, la paciente se encontraba consciente, orientada y colaboradora, con eupnea en reposo y estabilidad hemodinámica. A la auscultación cardíaca presentaba tonos rítmicos sin soplos, mientras que la auscultación pulmonar reveló disminución del murmullo vesicular en la base derecha. El abdomen era blando, depresible y no doloroso, sin evidencia de edema en extremidades inferiores.
La ecografía abdominal inicial identificó derrame pericárdico, hallazgo que motivó estudios complementarios. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal a 90 latidos por minuto, con complejos QRS de baja amplitud y alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular. La radiografía de tórax evidenció aumento del índice cardiotorácico y derrame pleural bilateral, predominantemente en la base del hemitórax derecho.
El ecocardiograma reveló un gran derrame pericárdico con el signo característico de "corazón oscilante" y colapso parcial de las cámaras cardíacas derechas, confirmando el diagnóstico de taponamiento cardíaco. La paciente fue ingresada inmediatamente a la unidad de cuidados intensivos cardíacos para manejo urgente.
Se realizó pericardiocentesis de emergencia, drenándose un total de 1250 cc de líquido pericárdico. El análisis anatomopatológico del fluido demostró la presencia de células neoplásicas, lo que orientó hacia una etiología maligna del derrame.
La tomografía computarizada toraco-abdomino-pélvica posterior reveló derrame pleural bilateral con atelectasia parenquimatosa adyacente, derrame pericárdico residual leve y, de manera significativa, engrosamiento pericárdico en el lado izquierdo sugestivo de implantes metastásicos tras la administración de contraste intravenoso. Adicionalmente, se identificaron múltiples nódulos en todos los lóbulos pulmonares compatibles con metástasis.
Una biopsia por aspiración con aguja fina de un nódulo cervical confirmó el diagnóstico de metástasis de melanoma. Al revisar exhaustivamente la historia clínica de la paciente, se descubrió que había padecido melanoma maligno con metástasis ganglionar inguinal en 1995, recibiendo tratamiento completo que incluyó quimioterapia, escisión quirúrgica de la lesión cutánea y linfadenectomía inguinal en 1996.
Durante la hospitalización, la paciente presentó episodios recurrentes de fibrilación auricular paroxística que resultaron refractarios a la cardioversión química con amiodarona. Finalmente, fue dada de alta con anticoagulación oral y digoxina para control de la frecuencia cardíaca.
Este caso ejemplifica la historia natural impredecible del melanoma maligno de acuerdo a Diogo André et al., a pesar de que la afectación cardíaca se documenta en más del 50% de las autopsias de pacientes con melanoma, su diagnóstico clínico es excepcional debido a que la diseminación cardíaca suele ser asintomática hasta etapas avanzadas. La presentación con taponamiento cardíaco como manifestación inicial de recurrencia es particularmente infrecuente.
El melanoma metastásico se disemina típicamente por vía hematógena, ya sea a través de las arterias coronarias o la vena cava. La presencia simultánea de compromiso miocárdico y pericárdico generalmente indica enfermedad metastásica extracardíaca extensa, como se confirmó en esta paciente con las metástasis pulmonares y ganglionares.
La aparición de fibrilación auricular paroxística en este contexto es inusual. Aunque el mecanismo arritmogénico exacto del melanoma no está completamente dilucidado, se postula que la invasión intramiocárdica con compromiso auricular afecta el sistema de conducción eléctrica cardíaca, generando un sustrato arritmogénico persistente.
La recurrencia del melanoma 23 años después del tratamiento inicial subraya la necesidad de seguimiento prolongado, potencialmente de por vida, en estos pacientes. Las manifestaciones cardíacas pueden aparecer años o incluso décadas después de la resección quirúrgica del tumor primario
