Este caso ilustra una complicación poco reconocida pero potencialmente letal de la clozapina, enfatizando la necesidad de vigilancia gastrointestinal sistemática en pacientes que reciben este antipsicótico.
Una mujer de 29 años, residente en institución psiquiátrica con diagnósticos de trastorno esquizoafectivo tipo bipolar y trastorno límite de la personalidad, acudió al servicio de urgencias con deterioro agudo del estado mental, delirio de 24 horas de evolución y abdomen distendido y doloroso.
Su régimen farmacológico incluía clozapina 300 mg nocturno como pilar de su tratamiento psiquiátrico, además de glicopirrolato 1 mg tres veces al día, haloperidol decanoato 100 mg intramuscular mensual, divalproex sódico, topiramato, atorvastatina, famotidina y loratadina según necesidad. La combinación de clozapina con glicopirrolato, ambos con marcados efectos anticolinérgicos, configuraba un escenario de alto riesgo para dismotilidad intestinal severa.
A su llegada, la exploración física reveló distensión abdominal marcada con hipersensibilidad difusa. Los signos vitales mostraron hipotensión arterial con presión de 85/50 mmHg y taquipnea de 28 respiraciones por minuto, acompañados de confusión y alteración del sensorio.
La radiografía simple de abdomen documentó dilatación colónica extensa con pérdida de las haustraciones normales, hallazgos consistentes con megacolon tóxico. Ante la sospecha de una emergencia quirúrgica abdominal con compromiso sistémico, se decidió ingreso hospitalario urgente para manejo intensivo.
Ante la severidad del cuadro con choque distributivo y compromiso respiratorio, se realizó intubación orotraqueal y se inició norepinefrina a 5 mcg/min junto con antibioticoterapia empírica de amplio espectro (vancomicina y piperacilina-tazobactam).
La laparotomía descompresiva de emergencia evidenció un colon masivamente dilatado repleto de materia fecal impactada. En el postoperatorio inmediato desarrolló síndrome compartimental abdominal, requiriendo laparostomía contenida en UCI.
Al segundo día, una laparotomía exploradora reveló necrosis colónica difusa que obligó a colectomía total. El curso postoperatorio fue extremadamente complejo, requiriendo escalamiento de vasopresores y cobertura antifúngica ante sospecha de sobreinfección.
La paciente desarrolló múltiples complicaciones: hipoxemia refractaria que requirió broncoscopia, trombosis de vena cava inferior y vena mesentérica superior, embolia pulmonar tratada con heparina, obstrucción de intestino delgado y sobrecarga hídrica.
A pesar del manejo intensivo durante dos semanas, la condición de la paciente continuó deteriorándose. Para el día 19 presentó múltiples eventos de bradicardia hasta asistolia. Tras conversaciones con la familia, se decidió la transición a cuidados de confort. Falleció el día 20 por neumonía broncopulmonar en el contexto de obstrucción intestinal, sepsis y falla multiorgánica.
Este caso ilustra según Erick A. Bold et al., una de las complicaciones más devastadoras pero menos reconocidas del tratamiento con clozapina. Aunque la agranulocitosis constituye el efecto adverso que tradicionalmente concentra la atención clínica y los protocolos de monitorización, las complicaciones gastrointestinales representan una amenaza real y potencialmente mortal que frecuentemente pasa desapercibida hasta estadios avanzados.
El mecanismo fisiopatológico del megacolon inducido por clozapina involucra múltiples vías farmacológicas. La potente actividad anticolinérgica del fármaco, mediante el antagonismo de receptores muscarínicos, inhibe la contracción del músculo liso intestinal y reduce la peristalsis.
Simultáneamente, el bloqueo de receptores serotoninérgicos 5-HT3 y dopaminérgicos contribuye al deterioro adicional de la motilidad colónica y la prolongación del tiempo de tránsito intestinal. En este caso particular, el uso concomitante de glicopirrolato, un anticolinérgico de alta potencia prescrito probablemente para el control de sialorrea inducida por clozapina, amplificó exponencialmente el riesgo de hipomotilidad gastrointestinal severa.
La presentación clínica inicial con síntomas inespecíficos como delirio y distensión abdominal representa uno de los desafíos diagnósticos más importantes en esta población. Los pacientes psiquiátricos frecuentemente tienen dificultades para comunicar síntomas somáticos, y los síntomas gastrointestinales pueden atribuirse erróneamente a exacerbación de su enfermedad mental o efectos secundarios menores de la medicación.
Esta demora en el reconocimiento permite la progresión silenciosa desde estreñimiento simple hasta complicaciones catastróficas como la perforación intestinal, isquemia mesentérica y sepsis intraabdominal.
