Algunos pacientes desarrollan petequias inmediatas al iniciar el protocolo de suspensión del colgajo, un fenómeno distinto a la congestión venosa habitual que obliga a detener repetidamente la rehabilitación y prolonga la hospitalización.
Caso 1
Un hombre de 63 años con fracturas de pilón y peroné izquierdos tras accidente automovilístico desarrolló exposición del material de osteosíntesis (hardware). Se realizó una reconstrucción con colgajo ALT izquierdo para un defecto de 20x8 cm. En el quinto día postoperatorio (POD 5), durante la primera prueba de suspensión de cinco minutos, el colgajo presentó de inmediato un cambio de color con aparición de petequias.
Cada intento posterior de suspensión, incluso semanas después, reproducía el mismo patrón. Los estudios diagnósticos (biometría hemática, pruebas de coagulación y ecografía Doppler) fueron normales. Finalmente, el colgajo requirió seis semanas de intentos graduales y pausas prolongadas (hasta una semana entre intentos) para lograr tolerar la suspensión sin petequias.
Caso 2
Paciente de 39 años con pie de Charcot diabético e infección posterior a cirugía ortopédica. Se cubrió un defecto dorsal del pie de 5x15 cm con un colgajo ALT. Al octavo día postoperatorio (POD 8), inició el protocolo de suspensión, presentando petequias inmediatas tras cinco minutos.
Al igual que en el caso anterior, los estudios de coagulación y de imagen (angiotomografía y Doppler) descartaron trombosis u otras anomalías. El protocolo debió ser suspendido repetidamente, requiriendo cuatro semanas para lograr una suspensión completa sin complicaciones.
Caso 3
Hombre de 52 años con fractura abierta de pilón que desarrolló exposición del hardware. Se reconstruyó con colgajo ALT derecho. En el POD 8, al iniciar la suspensión, se observaron equimosis y petequias. Tras un período de mejoría, las petequias reaparecieron en el POD 18, requiriendo una nueva pausa de cinco días en el protocolo.
Los estudios de coagulación fueron normales y, aunque se diagnosticó una trombosis venosa profunda en la extremidad superior, no se encontró evidencia de trombosis en las extremidades inferiores. El alta se dio en el POD 29.
La transferencia de colgajos libres es un procedimiento reconstructivo complejo utilizado para cubrir defectos importantes en extremidades inferiores. Un componente crítico de la recuperación postoperatoria es el protocolo de "colgajo colgante" (suspensión), donde progresivamente se permite que la extremidad permanezca en posición dependiente para aclimatar el colgajo a la presión venosa normal.
En la práctica clínica habitual, se espera cierta congestión venosa durante esta fase, la cual generalmente se resuelve en minutos o pocos días. Este informe describe un fenómeno atípico observado en tres pacientes, quienes desarrollaron petequias (pequeñas hemorragias puntiformes en la piel) de manera inmediata al iniciar dicho protocolo, complicando su rehabilitación y prolongando la hospitalización.
Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes sometidos a reconstrucción con colgajo libre de la arteria circunfleja femoral lateral (colgajo ALT) en extremidad inferior entre octubre de 2020 y mayo de 2024 en un hospital de tercer nivel.
De este grupo, se identificaron tres casos que presentaron el fenómeno petequial inmediato al inicio del protocolo de suspensión. Para contextualizar estos hallazgos, se compararon con otros 32 pacientes que no presentaron esta complicación.
La recolección de datos incluyó variables demográficas, comorbilidades, características de la lesión y del procedimiento quirúrgico, así como resultados de estudios de laboratorio e imagenológicos perioperatorios.
Los tres pacientes que desarrollaron petequias compartieron características distintivas en comparación con los 32 que no las presentaron:
Hospitalización prolongada: La estancia hospitalaria promedio fue casi el doble (45 ± 8 días frente a 23 ± 1 días).
Perfil de comorbilidades: La edad promedio fue mayor (51,3 años frente a 39,0 años). Todos (100%) tenían diabetes mellitus y dos de ellos (66,7%) hipertensión arterial. Un paciente además tenía antecedentes de enfermedad coronaria e hiperlipidemia.
Factores no determinantes: No se encontraron diferencias significativas en cuanto a sexo, tabaquismo, tamaño del colgajo, vasos utilizados para la anastomosis o el momento de inicio del protocolo de suspensión.
El desarrollo inmediato de petequias durante la suspensión es un fenómeno poco reportado que difiere claramente de la congestión venosa esperada. Según los autores West W, Buller KT, McArthur M, et al., su aparición sugiere una fragilidad capilar anormal en el colgajo. La discusión se centra en posibles mecanismos subyacentes:
Fragilidad Capilar por Comorbilidades: La presencia universal de diabetes en nuestros casos es un hallazgo crucial. La microangiopatía diabética (daño en los pequeños vasos sanguíneos) es un factor de riesgo conocido para aumentar la fragilidad capilar.
La hipertensión, presente en dos tercios de los casos, contribuye elevando la presión venosa. El envejecimiento, otro factor común, también exacerba la fragilidad vascular. Este conjunto de factores podría predisponer al "fenómeno de Rumpel-Leede", donde una presión venosa aumentada súbitamente (como al poner la extremidad en posición dependiente) provoca la ruptura de capilares dérmicos frágiles.
Posible Incompetencia Valvular Venosa: Un reporte previo similar hipotetizó que venas varicosas o con válvulas incompetentes en el colgajo podrían permitir una acumulación repentina de presión en los capilares durante la suspensión, causando el sangrado petequial.
El manejo exitoso en estos casos se basó en:
Paciencia y resolución completa: Se suspendió el protocolo cada vez que aparecían petequias, permitiendo una resolución completa de las lesiones cutáneas (lo que tomó entre 5 y 7 días) antes de reintentar.
Uso de compresión: Al reiniciar la suspensión, se empleó un vendaje elástico de compresión sobre el colgajo, lo cual parece haber ayudado a mitigar la presión venosa súbita.
Recomendamos que, ante esta complicación, se realice una evaluación diagnóstica que incluya: hemograma completo (para descartar trombocitopenia), pruebas de coagulación (TP/INR), y estudios de imagen como ecografía Doppler venosa o angiotomografía para evaluar la anatomía y permeabilidad vascular. El manejo debe ser individualizado, priorizando la integridad del colgajo sobre el cumplimiento rígido de plazos de rehabilitación.
Las petequias inmediatas al iniciar la suspensión de un colgajo libre en extremidad inferior representan una complicación inusual pero importante, asociada a comorbilidades como diabetes, hipertensión y edad avanzada. Su aparición prolonga significativamente la hospitalización.
Se requiere un alto índice de sospecha, un manejo cauteloso con pausas prolongadas y el uso de compresión, así como una evaluación diagnóstica básica para descartar otras causas.
Es fundamental reconocer este fenómeno para identificar pacientes de alto riesgo, ajustar las expectativas de rehabilitación y evitar daños innecesarios al colgajo. Se necesita investigación futura para entender mejor su fisiopatología y desarrollar estrategias preventivas.
