Paciente con marcapasos reciente desarrolló endocarditis infecciosa por Staphylococcus epidermidis complicada con pseudoaneurisma del intervalo mitral-aórtico y perforación valvular mitral.
Un paciente de 74 años consultó al servicio de urgencias por dolor torácico atípico intermitente y escalofríos de 3 días de evolución.
Entre sus antecedentes destacaban hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 e implantación de marcapasos bicameral 5 meses previos por bloqueo auriculoventricular de alto grado.
A la exploración física se encontraba hemodinámicamente estable (TA 140/75 mmHg, FC 113 lpm, SpO2 95%, temperatura 37.0°C), con soplo sistólico grado III/VI en área mitral y crepitantes basales finos.
No presentaba estigmas periféricos de endocarditis. Las escalas NEWS-2 y SOFA iniciales fueron de 3 y 0 respectivamente, sin evidencia de descompensación sistémica.
Los estudios de laboratorio revelaron anemia normocítica leve (hemoglobina 11.4 g/dL), leucocitosis con neutrofilia (10.8 × 10?/L, 79.7%), proteína C reactiva elevada (134 mg/L) y función renal preservada. El electrocardiograma mostró ritmo de marcapasos ventricular con captura auricular.
La ecocardiografía transtorácica identificó una válvula mitral fibrocalcificada con estructura móvil filiforme e insuficiencia mitral excéntrica significativa. La ecocardiografía transesofágica (ETE) reveló el hallazgo crítico: un pseudoaneurisma subvalvular aórtico originado en la fibrosa del intervalo mitral-aórtico (MAIVF).
La ETE tridimensional demostró además una amplia perforación del velo mitral posterior (segmento P2) con segmento en flagelo, causando regurgitación mitral grave con efecto Coanda dirigido hacia el tabique interauricular.
Los hemocultivos confirmaron Staphylococcus epidermidis en los seis conjuntos extraídos, estableciendo el diagnóstico de endocarditis infecciosa definida según criterios modificados de Duke.
Se inició tratamiento con daptomicina 500 mg IV cada 24 horas (6 mg/kg/día). La combinación de regurgitación mitral severa con destrucción valvular y pseudoaneurisma subaórtico indicó cirugía urgente.
Previo a la intervención, el paciente desarrolló edema pulmonar agudo requiriendo ventilación no invasiva e ingreso a UCI. Los estudios mostraron deterioro multiorgánico: lesión renal aguda (creatinina 2.49 mg/dL), citólisis hepática (AST 1217 UI/L, ALT 792 UI/L), hiperlactatemia (9.1 mmol/L) y acidosis metabólica. Las escalas SOFA y NEWS-2 aumentaron a 7 y 10 respectivamente, reflejando alto riesgo de mortalidad.
La cirugía evidenció destrucción extensa de la válvula mitral y afectación septal, realizándose reemplazo valvular doble.
El paciente desarrolló disfunción biventricular refractaria postoperatoria y falleció poco después. El análisis histopatológico confirmó endocarditis infecciosa activa en ambas válvulas.
El pseudoaneurisma del MAIVF, según José Alejandro Claros Ruiz et al., es una complicación rara pero potencialmente mortal de la endocarditis infecciosa. Esta región fibrosa avascular, situada entre el velo mitral anterior y la cúspide aórtica no coronaria, es vulnerable a lesiones infecciosas y mecánicas.
Aunque no se identificó vegetación en los cables del marcapasos, la relación temporal con su implantación y la ausencia de otros focos infecciosos sugieren un posible origen relacionado con el dispositivo. S. epidermidis, por su capacidad de formar biopelículas, puede causar endocarditis relacionada con dispositivos sin vegetaciones evidentes o cultivos positivos de los cables.
Este caso resalta el valor diagnóstico de la ecocardiografía transesofágica tridimensional para identificar complicaciones estructurales complejas de la endocarditis infecciosa.
La ETE alcanza sensibilidad del 90% para pseudoaneurismas de MAIVF, comparada con 43% de la ecocardiografía transtorácica. El manejo conservador raramente es una opción debido al alto riesgo de ruptura y compromiso hemodinámico, siendo la cirugía urgente el tratamiento de elección.
