La disminución en las primas nada tiene que ver con el alegado discrimen que tiene el Congreso y el Departamento de Salud Federal contra la “colonia” de Puerto Rico.
Mucho se ha hablado durante los pasados días sobre una alegada reducción de $800 millones anuales a los planes Medicare Advantage alegando estos un acto de discriminación contra Puerto Rico. Ante la alarma y el pánico que estos planes crearon, diferentes organizaciones de proveedores y representantes del gobierno se dieron a la tarea de tratar de paralizar la alegada reducción a nivel del Congreso y del Departamento de Salud Federal, pidiendo una excepción para Puerto Rico. Esto sin saber la verdadera causa de lo que está por venir.
La realidad es otra. Resulta que la reducción en las primas en nada tiene que ver con el alegado discrimen que tiene el Congreso y el Departamento de Salud Federal contra la “colonia” de Puerto Rico, sino que es un ajuste a nivel nacional en las primas que paga Medicare al programa Advantage debido al alto nivel de fraude por parte de los planes y “algunos proveedores” al gobierno federal estimado en $25 billones anuales.
Las primas a los planes Advantage se basan en una prima básica que aumenta a medida que las condiciones médicas del paciente aumentan y su salud se deteriora; algo irónico que mientras más enfermo y complicado está el paciente, mientras menos acceso a los servicios y medicamentos, más le paga el gobierno federal a las aseguradoras. Tomando ventaja de este beneficio, a nivel nacional, muchos planes optaron por falsificar y exagerar las condiciones médicas de los pacientes; un acto ilegal llamado “up-coding”.
Dado que el programa Advantage fue creado por el Congreso para reducir los costos al programa de Medicare y así extender la vida de ese beneficio de relevancia social, el Departamento de Salud federal se dio cuenta de que el programa estaba costando un 25% más que el Medicare tradicional de libre selección, aun con el alto grado de fraude por proveedores inescrupulosos que existía.
Ante esta situación y luego de varias demandas establecidas por “whistleblowers” que duraron más de una década, el Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) realizo varias auditorías a planes Advantage confirmando el abuso del sistema de “Risk Adjustment” o Ajuste por Riesgo. Ante esta situación, CMS se vio obligada a establecer una nueva metodología para establecer las primas razonables y garantizar el fiel cumplimiento de la ley. Después de realizar varias auditorias, estudios actuariales y estadísticos, CMS estableció las nuevas reglas del juego para los planes Advantage.
El impacto de la aplicación de las nuevas reglas impuestas por CMS a las aseguradoras en Puerto Rico dependerá si estas realizaron el “up-coding”, su magnitud, las auditorias que CMS les haga y cantidad de sobrepagos. La reducción en primas (hoy día es un promedio aproximado de $1,000 por suscriptor cuando el Plan Vital paga un promedio aproximado de $230) no debe ser la mayor preocupación para las aseguradoras, pero sí el recobro de sobrepagos desde el 2018. Estos recobros podrían alcanzar más $3.5 billones por los pasados 5 años. Por suerte para las aseguradoras, CMS no puede reclamar sobrepagos previos al 2018 dado una decisión del Tribunal de Circuito de Washington DC. Al final, la cantidad a devolver por los sobrepagos dependerá del nivel de honestidad de la aseguradora.
Para los médicos es otra la historia. Ellos deben tener claro que todos los diagnósticos reportados a las aseguradoras de cada paciente deben ser correctos y estar bien documentados. CMS y la Oficina del Inspector General no serán tan benévolos con proveedores que se prestaron para el “up-coding” porque la soga siempre rompe por lo más finito; es el médico que se prestó a participar en el esquema, quien pagará las consecuencias. Ni lo piensen; editar los expedientes no es una opción, ya que quienes van a hacer las auditorias son contratistas expertos con mucha experiencia.
Como dice Fiscalía Federal, si participaste en el esquema y falsificaste expedientes médicos, consigue un buen abogado que litigue en el tribunal federal y que sea experto en fraude a Medicare; y levanta las manos. Así te irá mejor.
