El Congreso norteamericano ha traicionado a los pacientes en dos ocasiones: al crear las leyes de HMO’s en el 1973 y al crear Medicare Advantage.
El Congreso norteamericano ha tomado decisiones que perjudican la salud de los norteamericanos y los puertorriqueños. Entre ellos se encuentra el caso Pegram v. Herdrich del año 2000 -muy poco conocido (me atrevería a decir que incluso muy pocos abogados lo conocen) y que no ha recibido atención de medios de comunicación, ni analistas de los servicios de salud- cuya protagonista es la paciente Cynthia Herdirch que se presentó con dolor abdominal.
Ante la situación, un estudio de sonografía abdominal fue negado por el médico del Health Maintenance Organization (HMO), centro al que acudió Herdirch. Como consecuencia, la paciente presentó perforación en el apéndice y se encontró en un grave estado de salud. Luego de su recuperación, demandó al médico tratante y al HMO. Sin embargo, el Tribunal Supremo de Estados Unidos en una decisión per curiam y unánime de la corte presidida por el juez David Souter falló en contra de la paciente.
Según los argumentos presentados, el Tribunal Supremo Federal indicó que el racionamiento va a la ‘médula’ de cualquier esquema de HMO y que las compañías de seguro de salud estaban a riesgo económico en la prestación de servicios médicos al momento del caso. Cuando el Congreso norteamericano promovió la creación de los HMO’s en 1973, endosó el incentivo de lucro para las compañías de servicios de salud por medio del racionamiento en la prestación de los mencionados servicios.
El gobierno federal, en efecto, no se atrevía a racionar o reducir los servicios médicos pues es un acto antipolítico, antivotos y antireelección. Por ello, prefieren delegar en los planes médicos, el racionamientos en la prestación de los servicios de salud. Aunque la acción del Congreso norteamericano es legal, al mismo tiempo es inmoral y demuestra cobardía de parte del gobierno federal, para manejar y proveer de forma justa y razonable los servicios médicos a la población de escasos recursos económicos.
Aunque la decisión del Tribunal Federal ha sido catalogada como correcta y como un ejercicio de honestidad moral, no ha sido igualmente catalogado el accionar del Congreso de los Estados Unidos.
A pesar de ello, la Corte Federal creó una puerta para retar las leyes estatales, aplicables a los métodos de manejo de la utilización por parte de los planes de salud. Si los médicos realizan funciones híbridas, clínicas y administrativas, no se pueden amparar en la ley ERISA, y, los administradores del plan que hacen decisiones de racionamiento a la distancia del paciente estarían sujetos a las demandas médico-legales en los diferentes estados.
En Estados Unidos ya se han entablado demandas en contra de los planes médicos que tienen personal no médico, con el fin de aconsejar a los pacientes sobre el modo de actuar cuando presentan alguna sintomatología clínica. Si los orientadores se equivocan en el diagnóstico inicial, el plan médico está sujeto a ser demandado.
La Asociación Médica Americana se colocó de parte de la industria de manejo dirigido para proteger de litigios federales a los planes cuyos dueños eran médicos. Así que -podría decirse- tenemos un enemigo y un traidor. La Corte Federal no distinguió entre las decisiones hechas por los médicos practicantes y las decisiones clínicas híbridas, ni las decisiones de elegibilidad hechas por los evaluadores de utilización remotos de la cama del enfermo. Los pacientes que colocan toda su fe y lealtad en sus médicos, corren el riesgo de ser traicionados por su médico primario.
Sumado a lo anterior, los jueces del Tribunal Supremo de Estados Unidos decidieron bruscamente y sin delicadeza que los HMO’s controlan costos por medio del racionamiento, una medida que el Congreso aprobó cuando se creó la Ley de HMO’S en 1973. La intención del legislador fue racionar los servicios médicos. Los médicos que trabajan mezquinamente a sueldo, llevan dos sombreros—como médicos que hacen decisiones de cubierta clínica y decisiones como el médico del paciente. Un comportamiento que cuestiona seriamente la ética profesional de quien lo comete.
El Plan Medicare comenzó por ley el 30 de julio de 1965. El paciente paga una prima para obtener cubierta hospitalaria (Parte A) y por servicios médicos (Parte B). Se conoce como Medicare Tradicional, ya que en el 1997 al pasarse la Ley de Presupuesto Balanceado se permitió la opción Parte C (Medicare + Choice) que permitía obtener cubierta utilizando un plan de salud privado. En el 2003 se pasó la Ley Medicamentos, Modernización y Mejoría, que incluyó los medicamentos (Part D) y se designó como Medicare Advantage.
El Medicare clásico no está regido por las reglas de manejo dirigido. Al crearse los Medicare Advantage, el gobierno federal (Medicare) negocia con las compañías aseguradoras para que administren el plan. Las compañías de Medicare Advantage racionan los servicios para obtener mayores ganancias. Con el manejo dirigido las compañías de Medicare Advantage manejan el costo del cuidado médico, la calidad de los servicios y el acceso al tratamiento médico al reducir las redes de médicos.
Las organizaciones de manejo dirigido logran esto al obtener descuentos de médicos y hospitales, credencialización de los profesionales y centros médicos. Incluso, controlan el acceso del paciente a servicios costosos utilizando al médico primario como agente controlador (gatekeeper). Debe mencionarse que las organizaciones que más agresivamente controlan los costos se llaman HMO’S (Health Maintenance Organizations), mencionada reiterativamente en este editorial.
Esas organizaciones ejercen un control absoluto de los costos y utilizan a sus propios médicos y hospitales. Cuando se trata de otros hospitales, se utilizan a médicos hospitalistas, un concepto que inició en Estados Unidos a mediados de la década de los años 90. Los hospitalistas eran médicos empleados de un determinado hospital cuya función era agilizar la estadía del paciente en el centro médico, verificar que se hicieran los laboratorios a tiempo, que se realizaran y analizaran a la mayor brevedad los estudios radiológicos y que los médicos chequearan al paciente dentro de las primeras 24 horas de la notificación de la consulta.
En Puerto Rico el concepto de hospitalista se alteró, se prostituyó. El hospitalista en nuestro país es un empleado del plan médico. Su función es evaluar a los pacientes en la Sala de Emergencia y tratar de admitir el menor número de pacientes para ahorrarle dinero al Plan de manejo dirigido. Al finalizar el año se distribuyen esos ahorros entre los médicos y el Plan de manejo dirigido. Este modo de actuar lo considero antiético e inmoral.
El Congreso norteamericano ha traicionado a los pacientes en dos ocasiones: al crear las leyes de HMO’s en el 1973 y al crear Medicare Advantage. Se delegó en ambos casos en las compañías aseguradoras con fines de lucro para que racionaran los servicios médicos, de forma que sus ganancias resultan excesivas y en mayor rendimiento económico para los accionistas de esas compañías. Otro ejemplo de un capitalismo atropellante y deshumanizante. Ese es el Congreso de Estados Unidos actuando en contra de los pacientes norteamericanos y puertorriqueños. Ese es el país supuestamente más democrático del mundo, pero que a su vez ejerce un capitalismo atropellante hacia sus ciudadanos. Los políticos nunca racionan los servicios abiertamente. El Congreso usa los HMO’s como escudo o ejecutor (hatchet man) del paciente. El Congreso norteamericano no se atreve a racionar y delega en los planes de Manejo Dirigido para que realicen ese trabajo infame.
Ese es el mismo Congreso que aprobó la ley PROMESA para crear la Junta de Control Fiscal, pero sin compromiso alguno de rescatarnos económicamente como han rescatado en el pasado a otros países.
Enrique Vázquez Quintana, MD
