Terapias modificadoras de la Esclerosis Múltiple: agentes que retrasan la progresión de la enfermedad

Las Terapias Modificadoras de la Enfermedad contribuyen a reducir las recaídas en personas con esclerosis múltiple.

Isbelia Farías

    Terapias modificadoras de la Esclerosis Múltiple: agentes que retrasan la progresión de la enfermedad

    Hasta hace poco, los neurólogos solo observaban cómo la Esclerosis Múltiple (EM) devastaba el sistema nervioso de sus pacientes. Para ese momento, las terapias disponibles eran sintomáticas y no alteraban el pronóstico. Sin embargo, la llegada de las Terapias Modificadoras de la Enfermedad (DMT, por sus siglas en inglés) marcó una gran diferencia, pues, estos agentes modificadores del sistema inmunitario retrasaron la progresión de la Esclerosis Múltiple y lograron mejorar la validad de vida de muchos pacientes. 

    Las Terapias Modificadoras de la Enfermedad contribuyen a reducir las recaídas en personas con esclerosis múltiple. Aunque las opciones se han ampliado, poco se sabe acerca de cuál tiene mayor eficacia. 

    En un estudio que se presentó en la Reunión Anual de 2016, del Consorcio del Centro de Esclerosis Múltiple (CMSC), en National Harbor, Maryland, los investigadores analizaron cinco opciones de tratamiento con Terapias Modificadoras de la Enfermedad. 

    Utilizando una base de datos que consta de 6372 pacientes con esclerosis múltiple de 18 a 64 años, el equipo evaluó la cantidad de recaídas durante un año. La siguiente cantidad de pacientes estaban en los tratamientos:

    • 3.352 pacientes: dimetilfumarato de liberación retardada (DMF o DMF gastrorresistente)

    • 1.057 pacientes — Acetato de glatiramer (GA)

    • 884 pacientes — Interferón (IFN)

    • 579 pacientes — Fingolimod (FTY)

    • 500 pacientes — Teriflunomida

    La edad promedio en cada grupo era alrededor de los 40 y la mayoría de los participantes fueron mujeres. La tasa de recaída anual (ARR) en el año anterior fue similar entre los grupos. En cuanto al porcentaje de pacientes que habían recibido otro tratamiento con Terapias Modificadoras de la Enfermedad, durante el año anterior, los datos fueron del 68,7 %, 15,7 %, 13,5 %, 64,2 % y 66 %, respectivamente. 

    Por ello, se concluyó que DMF demostró una eficacia significativamente mayor que GA, IFN y TER, en entorno del mundo real, según confirmaron los autores, sin que se observase una diferencia significativa entre DMF y FTY. 

    Importancia de la adherencia al tratamiento

    La adherencia es definida como el cumplimiento de las recomendaciones hechas por el proveedor con respecto al momento, la dosis y la frecuencia de la toma de medicamentos. Seguir dichas recomendaciones es importante para que los pacientes con esclerosis múltiple se beneficien completamente de las Terapias Modificadoras de la Enfermedad. 

    La adherencia se evalúa comúnmente mediante el índice de posesión de medicamentos (MPR), un cálculo basado en el número de reclamos de medicamentos durante un período de tiempo. Los pacientes con un MPR del 80 % o superior generalmente se consideran adherentes.

    No obstante, estos tratamientos se suelen administrar con aguja, desde inyecciones diarias autoadministradas en el hogar hasta dosis intravenosas mensuales en algún centro, lo cual resulta incómodo para el paciente. 

    Según Bianca Weinstock-Guttman, profesora del departamento de neurología de la Universidad de Buffalo, la Universidad Estatal de Nueva York y autora de una publicación sobre terapias nuevas y emergentes para la Esclerosis Múltiple remitente-recurrente, para "mejorar la adherencia a las Terapias Modificadoras de la Enfermedad y resultados asociados con su uso a largo plazo, la atención reciente se ha centrado en el desarrollo de Terapias Modificadoras de la Enfermedad con tolerabilidad y eficacia mejoradas y aquellos que se administran por vía oral o requieren una administración menos frecuente".

    Paul O'Connor, director de MS Clinic and MS Research and the Evoked Potentials Laboratory en St. Michael's Hospital en Ontario, Canadá, y autor de un estudio que examina la adherencia a los DMT para la EM, afirmó que hay "varias razones por las que la adherencia a las terapias de valor comprobado puede ser baja. Estos medicamentos no funcionan en todos, y algunos pacientes pueden dejar de tomarlos porque sienten que no están experimentando beneficios. En algunos casos, los pacientes pueden interrumpir el tratamiento debido a los efectos secundarios. Es importante que los pacientes comprendan la necesidad de continuar el tratamiento para prevenir algunas de las consecuencias a largo plazo de la Esclerosis Múltiple".

    Terapias Modificadoras de la Enfermedad administradas vía oral

    Ha habido durante mucho tiempo una búsqueda de Terapias Modificadoras de la Enfermedad eficaces, administradas por vía oral. Están surgiendo los primeros datos reales sobre los primeros agentes de este tipo. Tres ensayos, que abordan dos nuevos medicamentos, se publicaron recientemente. Se cree que ambos agentes tienen mecanismos de acción diferentes a los de los agentes más antiguos, con los linfocitos como objetivo principal y un efecto antiinflamatorio más directo.

    La primera publicación aborda la cladribina. El criterio principal de valoración en este ensayo controlado con placebo fue la recaída a las 96 semanas. Se incluyeron 1.326 pacientes en el análisis por intención de tratar y 1.184 pacientes (89,3 %) completaron el ensayo. Esta es una alta tasa de retención. Y los resultados fueron alentadores: el riesgo de recaída se redujo en un 57,6 % en el grupo de dosis baja y un poco menos en el grupo de dosis alta. Las infecciones fueron un problema: se desarrollaron infecciones por herpes zoster en 20 pacientes.

    El otro agente, fingolimod, se evaluó tanto en un ensayo de control con placebo como en un ensayo de control activo. El primero de estos ensayos evaluó la tasa de recaída anualizada durante 24 meses. Se aleatorizaron 1.272 pacientes y el 74,3 % seguía tomando el fármaco del estudio al final del período de prueba. Las tasas de recaída anualizadas se redujeron un 54 % en el grupo de dosis baja y un 60 % en el grupo de dosis alta. Al igual que con la cladribina, esto es muy alentador. Las infecciones de las vías respiratorias bajas, la bradicardia y el edema macular fueron efectos adversos preocupantes.

    El otro ensayo de fingolimod comparó el agente con el interferón (la formulación de Avonex). Se aleatorizaron 1.292 pacientes y el 87 % seguía tomando el fármaco del estudio al final del ensayo. El fármaco del estudio fue significativamente más eficaz desde el punto de vista estadístico que el agente de interferón de control. 

    En el grupo de tratamiento activo, se observaron 1,5 y 1,7 (grupos de dosis baja y dosis alta) nuevas lesiones de resonancia magnética T2 en el transcurso del ensayo, frente a 2,6 en el grupo de placebo. La bradicardia volvió a surgir como un efecto adverso grave en este ensayo.

    El advenimiento de las terapias orales para la Esclerosis Múltiple es un avance importante. Estos fueron ensayos amplios y bien controlados, y proporcionan muchos datos sobre estos nuevos agentes. Pero, estos nuevos fármacos tienen nuevos mecanismos de acción y perfiles de efectos adversos. El aparente aumento del riesgo de infección es desconcertante, especialmente a la luz de los problemas con natalizumab (Tysabri). Y aún no se conocen los efectos adversos a largo plazo. 

    Fuentes consultadas aquí y aquí

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