Actualización sobre tratamientos de psoriasis y artritis psoriásica durante el embarazo

Estas condiciones suelen ser diagnosticadas sobre los 28 años, con picos de incidencia a las 15 y a los 30 años, afectando la edad reproductiva de muchas mujeres.

Pedro Felipe Cuellar

    Actualización sobre tratamientos de psoriasis y artritis psoriásica durante el embarazo

    Los interrogantes preconcebidas que se dan cuando una mujer con psoriasis o artritis psoriásica queda en embarazo, son muchos y se crean en torno a la herencia genética, a la repercusión de estas condiciones en el transcurso del embarazo y la lactancia, o incluso en la búsqueda de minimizar los riesgos o mejorar el tratamiento. 

    "No deberían atemorizar", señaló la Dra. Jenny E. Murase, dermatóloga e investigadora de psoriasis y el embarazo. "Tenemos acceso a información, datos y recursos educacionales para trabajar y tranquilizar a nuestras pacientes; solo necesitamos utilizarlos. Ahora mismo, algunas pacientes que suspenden todo tratamiento sufren sin necesidad".

    Teniendo presente, que en su mayoría de los embarazos en mujeres con condiciones reumatológicas, son sorpresivos, se habla de las implicaciones terapéuticas que con el tiempo y en los últimos años se han logrado desarrollar, cada vez surgen más datos acerca de los desenlaces en el embarazo y la tolerabilidad de biofármacos durante la gestación. 

    Así mismo, de la tolerancia, sobre todo para los inhibidores del factor de necrosis tumoral-alfa, "es nuestra responsabilidad asegurarnos de que consideremos la posibilidad de que nuestra paciente podría embarazarse sin antes consultarnos", indicó la Dra. Murase, profesora adjunta de dermatología en la University of California, en San Francisco, Estados Unidos, y directora de consulta médica de dermatología del Palo Alto Foundation Medical Group, en Montain View, Estados Unidos.

    Por lo que se recomienda una atención similar para la artritis psoriásica, "el embarazo se planea mejor mientras las pacientes tienen la enfermedad latente y reciben fármacos compatibles con el embarazo. Recomendamos que más reumatólogos participen activamente en la planeación del embarazo para guiar el tratamiento", confirma la Dra. Lisa R. Sammaritano, profesora asociada de medicina clínica en Weill Cornell Medicine y reumatóloga en el Hospital for Special Surgery, ambos en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos. 

    Evaluación del riesgo del tratamiento

    El tratamiento debe centrarse y ser decidido, según los efectos inmunitarios del embarazo sobre la psoriasis o la artritis psoriásica, es decir, sobre el impacto hormonal, comprendiendo los datos sobre los desenlaces del embarazo.

    Algunas complicaciones durante el nacimiento como las malformaciones congénitas, el parto prematuro, algún aborto espontáneo, bajo peso al nacer, macrosomía y diabetes gestacional e hipertensión, en mujeres con psoriasis o psoriasis y artritis psoriásica, fueron comparados por investigadores, comparándolos con grupos de control, "sólo como resultado de tener una enfermedad moderada a grave", mientras que otros no han encontrado datos de aumento del riesgo, dijo la Dra. Murase.

    "No está muy claro y es una pregunta difícil de responder; depende de cuál estudio se analice y en cuáles datos se crea. Sería agradable tener algo de claridad, pero básicamente no se ha determinado", señaló la Dra. Murase quien, con las coautoras, Dra. Alice B. Gottlieb, Ph. D., del Departamento de Dermatología en la Icahn School of Medicine at Mount Sinai, en Nueva York, y la Dra. Caitriona Ryan, de Blackrock Clinic y Charles Institute of Dermatology, University College, en Dublin, Irlanda.

    Durante el embarazo están contraindicados los fármacos: 

    • Psoraleno oral 

    • Metotrexato

    • Acitretina

    • Apremilast, la Dra. Murase no lo recomienda, "no está contraindicado, pero estudios en animales no parecen promisorios, así que no lo utilizo en mujeres en edad de procrear, por si acaso. Se cuenta con muy escasos datos que respalden la tolerabilidad de este fármaco durante el embarazo".

    En el caso de la psoriasis, el tratamiento que "clásicamente se considera más inocuo en el embarazo es la terapia con luz ultravioleta B, específicamente la de 300 nm de longitud de onda, que funciona realmente bien como antiinflamatorio", dijo la Dra. Murase. 

    Debido a la posibilidad de la degradación del folato materno con la fototerapia y la asociación por largo tiempo conocida entre la deficiencia de folato y las malformaciones del tubo neural, las mujeres en edad de procrear que reciben fototerapia deben tomar diariamente suplementos de ácido fólico.

    Se pueden emplear muchos fármacos tópicos durante el embarazo, destacó la Dra. Murase, los corticosteroides tópicos cuentan con los datos de tolerabilidad más confirmadores que los de cualquier fármaco tópico.

    Para el tratamiento de la artritis psoriásica, los reumatólogos ahora cuentan como referencia con la primera guía del American College of Rheumatology sobre la atención a la salud reproductora en enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas.

    La guía de 2020 no aborda específicamente la artritis psoriásica, pero su sección sobre embarazo y lactancia incluye recomendaciones sobre tratamientos biológicos y otros más que se utilizan para tratar la enfermedad.

    El uso de tratamientos biológicos

    La Dra. Murase señala, que "cada vez hay más datos provenientes de las especialidades de gastroenterología y reumatología para tranquilizar a pacientes y médicos que prescriben en el sentido de que los bloqueantes del factor de necrosis tumoral probablemente son seguros de utilizar durante el embarazo", en particular durante el primer trimestre y a principios del segundo, cuando el transporte de anticuerpos maternos a través de la placenta "básicamente es inexistente". 

    En el tercer trimestre, el transporte activo de anticuerpos de inmunoglobulina G aumenta rápidamente.

    La Dra. Sammaritano, autora principal en la guía sobre salud reproductiva del área de superficie corporal, indicó: "Los inhibidores del factor de necrosis tumoral se suspenderán antes del tercer trimestre para evitar la posibilidad de altas concentraciones de fármacos en el recién nacido, lo cual plantea problemas de inmunodepresión en este. Sin embargo, si la enfermedad está muy activa, se pueden continuar durante todo el embarazo".

    El inhibidor de factor de necrosis tumoral certolizumab pegol tiene la ventaja de ser transportado mínimamente a través de la placenta, en el peor de los casos, explicaron ella y la Dra. Murase. "Para que sean transportados activamente a través de la placenta, los anticuerpos necesitan lo que se denomina región Fc, que se una a la placenta", destacó la Dra. Murase. Certolizumab, un anticuerpo pegilado antifragmento de unión, carece de esta región Fc.

    Tomar en cuenta el uso de certolizumab cuando se requiere tratamiento con biofármacos durante el embarazo es una recomendación incluida en el análisis de 2017 del Dr. Kimball.

    A medida que los nuevos fármacos anti-interleucina, los inhibidores de interleucina-12/23 e interleucina-17 desempeñan un papel creciente en el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica, persisten preguntas sobre sus características de tolerabilidad. La Dra. Murase y la Dra. Sammaritano están a la espera de más datos. "En general, recomendamos suspenderlos cuando se detecta el embarazo, con base en una falta de datos por el momento", señaló la especialista.

    Los fármacos de moléculas pequeñas también están menos bien estudiados, señaló. "Debido a su bajo peso molecular, prevemos que cruzarán fácilmente la placenta, así que recomendamos evitar su uso durante el embarazo hasta que se cuente con más información".

    Atención posparto

    "La lactancia materna es muy traumatizante para la piel, y la psoriasis puede aparecer en la piel lesionada. Indico a mis pacientes que me visiten en el consultorio poco después de iniciado el embarazo para asegurarme de que están bien con su lactancia materna y protegen la zona del pezón con algún tipo de humidificador, y manteniendo la salud de sus pezones".

    La buena noticia, afirmaron expertos, es que la gran mayoría de los fármacos, incluidos los productos biológicos, es inocua de utilizar durante la lactancia materna. Se ha de evitar metotrexato, puntualizó la Dra. Sammaritano, y no se ha estudiado el efecto de los nuevos tratamientos con moléculas pequeñas sobre la leche materna.

    "Necesitamos prepararnos para el posparto de seis semanas", sostiene la especialista, que los análisis oportunos del tratamiento y los ajustes también son prioritarios, pues es el periodo en que la psoriasis a menudo se exacerbará sin tratamiento.

    Fuente consultada aquí.



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