Grupo de trabajo de diferentes instituciones publicó guía práctica para diagnóstico y tratamiento de síndromes de poliposis hamartomatosa gastrointestinal.
Los síndromes de poliposis hamartomatosa gastrointestinal son trastornos raros, autosómicos dominantes, asociados a tumores intestinales y extraintestinales. Las declaraciones de consenso de los expertos han ofrecido previamente algunas recomendaciones para el manejo de estos síndromes, pero los datos clínicos son escasos, por lo que la presente revisión "pretende establecer un punto de partida para futuras investigaciones", informaron el autor principal, el doctor C. Richard Boland, de la Universidad de California en San Diego, y sus colegas.
Según los investigadores, "básicamente no existen estudios controlados prospectivos a largo plazo sobre la eficacia comparativa de las estrategias de tratamiento de estos síndromes". En consecuencia, sus recomendaciones se basan en pruebas de "baja calidad" según los criterios de GRADE.
Aun así, Boland y sus colegas destacaron que "en los últimos años se han producido enormes avances, tanto en la comprensión de la genética subyacente que sustenta estos trastornos como en la elucidación de la biología de las afecciones premalignas y malignas asociadas".
Cuatro síndromes revisados
Los investigadores reunieron estos datos para ofrecer una visión general de las características genéticas y clínicas de cada síndrome, así como de las estrategias de tratamiento. Se incluyen cuatro trastornos: el síndrome de poliposis juvenil; el síndrome de Peutz-Jeghers; el síndrome de poliposis mixta hereditaria; y el síndrome de tumor de hamartoma PTEN, que engloba el síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba y el síndrome de Cowden.
Aunque todos los síndromes de poliposis hamartomatosa gastrointestinal están causados por alteraciones de la línea germinal, Boland y sus colegas señalaron que los diagnósticos se suelen hacer basándose en criterios clínicos, y los resultados de la línea germinal sirven de prueba confirmatoria.
La guía recomienda que cualquier paciente con antecedentes familiares de pólipos hamartomatosos, o con antecedentes de al menos dos pólipos hamartomatosos, se someta a pruebas genéticas. La guía también proporciona algoritmos de pruebas genéticas más matizados para cada síndrome.
Según los investigadores, entre todos los trastornos de pólipos hamartomatosos, el síndrome de Peutz-Jeghers es el más conocido. Está causado por aberraciones en el gen STK11 y se caracteriza por pólipos con "bandas ramificadas de músculo liso cubiertas por mucosa glandular hiperplásica" que pueden aparecer en el estómago, el intestino delgado y el colon. Los pacientes también corren el riesgo de sufrir una neoplasia extraintestinal.
Para el tratamiento del síndrome de Peutz-Jeghers, la guía aconseja la vigilancia endoscópica frecuente para prevenir la obstrucción mecánica y las hemorragias, así como la vigilancia multidisciplinar de las mamas, el páncreas, los ovarios, los testículos y los pulmones.
El síndrome de poliposis juvenil se caracteriza con mayor frecuencia por pólipos solitarios y esporádicos en el colorrectal (98% de los pacientes afectados), seguidos a distancia por pólipos en el estómago (14%), el íleon (7%), el yeyuno (7%) y el duodeno (7%). La enfermedad está relacionada con anomalías en los genes BMPR1A o SMAD4, siendo las anomalías de la línea germinal de SMAD4 las que con mayor frecuencia dan lugar a pólipos gástricos "masivos", hemorragias gastrointestinales, enteropatía con pérdida de proteínas y una mayor incidencia de cáncer gástrico en la edad adulta. La mayoría de los pacientes con mutaciones en SMAD4 también presentan telangiectasia hemorrágica hereditaria, caracterizada por hemorragias gastrointestinales por telangiectasias mucocutáneas, malformaciones arteriovenosas y epistaxis.
El tratamiento del síndrome de poliposis juvenil depende de la realización de colonoscopias frecuentes con polipectomías a partir de los 12-15 años.
"El objetivo de la vigilancia en el síndrome de poliposis juvenil es mitigar los síntomas relacionados con el trastorno y disminuir el riesgo de complicaciones derivadas de las manifestaciones, incluido el cáncer", escribieron Boland y sus colegas.
El síndrome de tumor PTEN-hamartoma, que incluye tanto el síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba como el síndrome de Cowden, está causado por anomalías en el gen epónimo PTEN. Los pacientes con esta enfermedad tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de colon y poliposis, así como cánceres extraintestinales.
El diagnóstico del síndrome del tumor PTEN-hamartoma puede ser complejo e implica "un examen clínico, una mamografía y una resonancia magnética de las mamas, una ecografía tiroidea, una ecografía transvaginal, una endoscopia gastrointestinal superior, una colonoscopia y una ecografía renal", según la guía.
Tras el diagnóstico, se recomiendan colonoscopias frecuentes, normalmente a partir de los 35 años, así como una vigilancia continua de otros órganos.
El síndrome de poliposis mixta hereditaria, que implica una poliposis colónica atenuada, es el más raro de los cuatro trastornos, ya que sólo se ha registrado en "unas pocas familias", según las directrices. La enfermedad se ha relacionado con "grandes duplicaciones de la región promotora o del gen GREM1 completo".
La aparición suele producirse a finales de los 20 años, "que es cuando debe comenzar la vigilancia colonoscópica", escribieron los investigadores. Se necesitan más datos para determinar los intervalos de vigilancia adecuados y si la enfermedad se asocia a un mayor riesgo de neoplasia extraintestinal.
Este llamamiento a una mayor investigación sobre los síndromes de poliposis hamartomatosa gastrointestinal se trasladó a la conclusión de la directriz.
"Siguen siendo necesarios los estudios prospectivos a largo plazo de los portadores de mutaciones para aclarar más el riesgo de cáncer y el papel de la vigilancia en estos síndromes", escribieron Boland y sus colegas. "Con el aumento de las pruebas y evaluaciones genéticas, los estudios futuros se llevarán a cabo con cohortes más sólidas de poblaciones genéticamente caracterizadas y menos heterogéneas. Sin embargo, también es necesario estudiar a los pacientes y las familias con fenotipos inusuales en los que no se puede encontrar un genotipo."
Los investigadores no revelaron ningún conflicto de intereses con la guía actual; sin embargo, proporcionaron una lista de relaciones con la industria, incluyendo Salix Pharmaceuticals, Ferring Pharmaceuticals y Pfizer, entre otras.
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