El Melanoma amelanótico (MA) es un subtipo de melanoma cutáneo que a la inspección clínica se muestra con poco o nada de pigmento.
Dra. María Juliana Carroll
El Melanoma amelanótico (MA) es un subtipo de melanoma cutáneo que a la inspección clínica se muestra con poco o nada de pigmento. A la dermatoscopia, los casos amelanóticos no muestran pigmentación de melanina, mientras que los hipomelanóticos se presentan como lesiones en las que, al menos el 25% del área total muestra pigmentación de melanina. Algunos escritos lo definen también como melanomas que carecen de melanina en el citoplasma de las células tumorales en el examen histológico.
La frecuencia de MA es muy baja con una incidencia reportada de menos del 2% de los melanomas. Shaikh y col. realizó un estudio de cohortes retrospectivo, en el cual se examinó la tendencia epidemiológica del MA en los registros del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados. Se encontró que la frecuencia e incidencia general disminuyeron de 1.6 a 0.6% y de 0.11 a 0.06%, respectivamente desde el año 1978 hasta el 2007. Sin embargo, los datos fueron subestimados y, una de las razones que los autores describen es que los melanomas que carecen de pigmento fueron codificados bajo un código de morfología diferente.
La fisiopatología del MA no es clara, Cheung et al. obtuvo células tumorales poco diferenciadas en muestras de MA, sin embargo, al igual que los melanomas pigmentados, las células conservaban el linaje melanocítico y la capacidad de producir melanina con la expresión de tirosinasa y factor de transcripción asociado a microftalmia (MITF). Otros hallazgos han mostrado una deficiencia en enzimas especificas para la formación de melanina, lo cual conlleva a pensar que la amelanosis o hipomelanosis puede provenir de una actividad o cantidad insuficiente de tirosinasa.
Cheung et al. llevó a cabo un estudio en cual se encontró que los melanomas con una ganancia en el número de copias cromosómicas en el gen 8q24el tienen una alta frecuencia de apariencia amelanótica, tanto clínica como histológicamente. Esto podría ser causado por la regulación negativa de la tirosinasa y otros genes específicos de melanocitos mediada por la falta de expresión de MITF. Los resultados para las mutaciones genéticas somáticas (por ejemplo, BRAF y KIT) en el desarrollo de MA varió entre los estudios, pero se ha encontrado asociación a mutaciones en los genes de MC1R y p14ARF.
EL MA cutáneo primario puede manifestarse como cualquier subtipo de melanoma histológico, pero es más común encontrarlo como melanoma desmoplásico (46–93%) seguido del melanoma nodular (MN) y melanoma lentiginoso acral (MLA). En asiáticos, los subtipos de MA predominantes son MN y el MLA mientras que el melanoma de extensión superficial es el tipo de MA más común en pacientes de raza blanca. Se han hallado variantes raras que incluyen células de globo, pleomórficas, mixoides, células de señalización, células pequeñas tipo hemangiopericitoma y adenoides.
El espesor de Breslow es la medición en milímetros del grosor del tumor y refleja el nivel de invasión del mismo, estudios han mostrado que el melanoma amelanótico presenta un espesor medio significativamente mayor que el melanoma pigmentario.
Se ha encontrado una alta tasa mitótica en el MA, siendo la célula epitelioide el subtipo citológico más común, seguido de células fusiformes, células pequeñas y células rabdoides. El estudio de Genes, Environment and Melanoma (GEM) que incluyó 3578 participantes, mostró como resultados una asociación positiva entre MA y un mayor grado linfocitos infiltrantes de tumores, pero se descartó después de tomar en cuenta el grosor.
La elastosis solar asociada con la exposición acumulativa a los rayos UV fue el predictor más fuerte de melanoma amelanótico en el estudio GEM.
La edad en la cual se diagnostica comúnmente es en pacientes mayores de 50 años, sin embargo, alrededor del 70% del melanoma infantil es amelanótico. Los hallazgos son controvertidos con respecto a la asociación con el sexo. Se ha encontrado con mayor frecuencia en pacientes con raza blanca con fototipo I o con albinismo oculocutáneo. También se ha descrito que las pecas, la falta de nevos en el espalda, un fenotipo sensible al sol y antecedentes de MA aumentan el riesgo de desarrollarlo.
Se han descrito tres formas clínicas del MA: (a) mácula eritematosa con cambios epidérmicos en piel expuesta al sol, (b) placa dérmica del color de la piel sin cambios epidérmicos, y (c) forma papulonodular, la cual representa el 58% de los casos y puede presentarse como un nódulo ulcerado o una lesión vascular, y simular granuloma piógeno o hemangioma.
Al contrario de los melanomas pigmentados en pocas ocasiones muestran criterios “ABCD” (asimetría, bordes irregulares, color heterogéneo y diámetro > 6 mm) lo cual dificulta su diagnostico. A pesar de la ausencia de melanina, los MA de color rojo representan casi el 70%, aunque también suelen presentarse del color de la piel o rosados. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo con mayor frecuencia en la cara y extremidades. En pacientes asiáticos, se describe una mayor localización acral (20-80%) a diferencia de pacientes caucásicos donde es más común en áreas expuestas al sol. La ubicación también se distingue según el sexo, con una predilección por el tronco en los hombres y por las extremidades en las mujeres.
La histología en conjunto con inmunohistoquímica es el estándar de oro para el diagnóstico del MA. Es necesaria la inmunohistoquímica para un diagnóstico correcto, debido a que el MA puede presentar varias características histopatológicas o citológicas. Los marcadores más utilizados son el S100, MelanA, HMB-45, tirosinasa, MITF y Ki-67, siendo el S100 el marcador más sensible. La intensidad de tinción de HMB-45 es muy específica y se correlaciona con el contenido de melanina; incluso algunos MA, especialmente los verdaderos, pueden ser negativos para HMB-45. Otras tinciones como Fontana-Masson permite resaltar el pigmento en lesiones que no se podrían identificar con tinción de hematoxilina-eosina utilizando microscopía de rutina, al igual, la microscopía electrónica es eficaz para examinar melanosomas en lesiones difíciles de diagnosticar.
Otra herramienta que pueden contribuir con el diagnóstico es la dermatoscopia, se ha encontrado que mejora tanto la sensibilidad (del 65 al 89%) como la especificidad (del 88 al 96%) de los diagnósticos de MA en comparación con las inspecciones a simple vista. Los criterios dermatoscópicos más importantes son los patrones vasculares debido a la ausencia de pigmento, especialmente, los patrones vasculares polimorfos, que incluyen áreas de rojo lechoso, vasos de horquilla, vasos punteados y vasos irregulares lineales. El conjunto de vasos punteados y vasos lineales irregulares puede ser un buen predicador de MA. Los patrones varían de acuerdo a las formas de las lesiones, en las lesiones planas prevalecen los vasos punteados, al contrario de las lesiones nodulares donde es más frecuente encontrar vasos lineales y glóbulos rojos lechosos. También es importante observar despigmentación en forma de cicatriz, bordes de redes pigmentarias, ulceración y líneas blancas, que son la característica no vascular del MA.
La microscopía confocal de reflectancia presenta una sensibilidad para el MA del 73%. Los hallazgos incluyen un patrón de panal interrumpido ocasionalmente por células pagetoides hiporeflectantes o células con forma dendríticas en la epidermis, papilas dérmicas no cortadas, un patrón de malla irregular o nidos de células tumorales de unión generalizadas que rodean la unión dermoepidérmica.
Debido a sus diferentes manifestaciones clínicas, presenta altas tasas de diagnósticos erróneos. Los MA en regiones no anales tienden a confundirse con carcinomas basocelulares o lesiones melanocíticas benignas, seguidas por carcinomas de células escamosas, enfermedad de Bowen, queratoacantoma, queratosis seborreicas, granuloma piógeno o hemangioma, dermatofibroma y dermatitis. A nivel acral, se diagnostican como liquen plano ungueal, onicomicosis, nódulo subungueal, paroniquia crónica, artritis gotosa aguda, tiña, verruga, úlceras por presión o diabéticas, quiste mucoso digital, poroma ecrino, lesiones vasculares o nevos benignos.
El MA puede presentar un mal pronóstico; estudios de serie de casos han encontrado que, en comparación con el melanoma pigmentado, los pacientes con MA muestran riesgos significativamente mayores de muerte y recurrencia, y menores tasas de supervivencia específica del melanoma, supervivencia libre de melanoma, supervivencia a 5 años y supervivencia general. Aunque, se reportan algunos estudios que no encontraron diferencias significativas en la supervivencia entre pacientes con MA y melanoma pigmentado.
Un estudio que realizó una revisión de casos basada en registros del Departamento de Dermatología del Hospital Universitario en Lyons, Francia, halló que la amelanosis es un factor pronóstico negativo tanto para supervivencia especifica del melanoma como para la supervivencia libre de melanoma, independiente del grosor de Breslow y el sexo. Sin embargo, otros estudios como un estudio de GEM mostró que la amelanosis no produjo ningún efecto pronóstico sobre la supervivencia, una vez se consideró el estadío tumoral del Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer, lo que sugirió que el peor pronóstico de la MA en comparación con el melanoma pigmentado fue causado por un estadío tumoral más avanzado a la hora del diagnóstico.
