El diagnóstico inicial erróneo de tendinitis retrasó la identificación de la enfermedad de Kienböck en estadio IV. La resonancia magnética fue crucial para detectar el colapso completo del semilunar, la fractura multifragmentaria y la artrofibrosis asociada
Un paciente masculino de 48 años, diestro, con antecedente de fractura vertebral en el año 2018 que resolvió sin complicaciones, consultó por dos años de evolución de edema y dolor persistente en su mano derecha.
Inicialmente, el paciente fue diagnosticado de tendinitis por un médico privado, por lo que se inició tratamiento conservador basado en fisioterapia e infiltraciones anestésicas locales, las cuales solo proporcionaron un alivio sintomático limitado y temporal.
Debido a la persistencia de los síntomas y a la progresiva limitación funcional, se decidió ampliar el estudio con pruebas de imagen avanzadas.
En la exploración física, se observó equimosis a nivel de la región palmar de la mano derecha, junto con una reducción significativa del rango de movimiento tanto en flexión como en extensión de la muñeca. Además, se constató una disminución de la fuerza de prensión comparada con el lado contralateral.
Los estudios de imagen resultaron cruciales para el diagnóstico definitivo. Las radiografías simples y la resonancia magnética mostraron signos de osteosíntesis de los huesos del carpo, así como fracturas del escafoides y el semilunar.
En las secuencias coronales de la resonancia, se apreció hipointensidad difusa y colapso completo del hueso semilunar. Las imágenes sagitales T2 FSE confirmaron una fractura multifragmentaria del semilunar con áreas de esclerosis asociada.
Los cortes axiales con secuencias PD FS permitieron visualizar en detalle la naturaleza multifragmentaria de la fractura y la presencia de osteoedema circundante. Con estos hallazgos, se estableció el diagnóstico de necrosis avascular del semilunar, también conocida como enfermedad de Kienböck en estadio IV según la clasificación de Lichtman, acompañada de artrofibrosis carpiana. Se decidió no realizar resonancia con contraste, ya que el estadio avanzado de la enfermedad no modificaría la actitud terapéutica.
Figura 1. La imagen de RM coronal ponderada en T1 muestra una marcada hipointensidad difusa del hueso semilunar y colapso.
Figura 2. La imagen sagital T2 FSE muestra colapso y fractura multifragmentaria del semilunar asociada a esclerosis. Los hallazgos sugieren cronicidad.
Figura 3. a. La imagen axial PD FS muestra un semilunar multifragmentario asociado con osteoedema. b. La imagen axial T1 muestra un semilunar difuso, hipointensa y multifragmentario debido a cronicidad difusa. Fotos: Caso clínico - Ricardo A Caravantes, Daniela Saenz y Favio Reyna.
El tratamiento quirúrgico consistió en una artrodesis escafolunar con injerto óseo, con el objetivo de estabilizar la fila proximal del carpo. Se complementó con una artroplastia ligamentaria utilizando un tendón autólogo y una capsulectomía radiocarpiana para liberar las restricciones de movilidad.
En el postoperatorio inmediato, el paciente refirió una mejoría significativa de su sintomatología, aunque persistió un dolor de características crónicas durante las primeras semanas.
Se implementó un programa de fisioterapia estructurado en 12 sesiones, realizadas tres veces por semana. Este incluyó termoterapia profunda, ejercicios de estiramiento progresivo, terapia de ondas de choque focalizadas y ultrasonido terapéutico. No se prescribió analgesia farmacológica adicional.
De forma paralela, el paciente siguió un plan domiciliario que comprendía levantamiento de pesas ligeras de 5 libras, uso de masilla terapéutica para mejorar la destreza y ejercicios de resistencia con bandas elásticas para potenciar la fuerza y la flexibilidad de manera global.
Al cabo de un año de la intervención, se obtuvo una evolución muy favorable. El paciente recuperó casi la totalidad del rango de movimiento articular, con una mínima restricción residual en la flexión completa de la muñeca.
La fuerza de prensión se normalizó, alcanzando entre el 90% y el 100% de los valores previos a la lesión. El dolor crónico desapareció por completo y el paciente manifestó un alto grado de satisfacción con el resultado funcional y estético.
La enfermedad de Kienböck, también conocida como osteonecrosis del hueso semilunar, constituye una entidad clínica debilitante que afecta primordialmente a esta estructura del carpo. Su fisiopatología central radica en la interrupción del riego sanguíneo, lo que desencadena un proceso de necrosis avascular.
Con una prevalencia estimada en torno al 0.0066% de la población, muestra una clara predisposición por varones entre la tercera y cuarta década de la vida.
Según los autores del caso, (Ricardo A Caravantes, Daniela Saenz y Favio Reyna), se reconocen múltiples factores contribuyentes. Entre estos destacan los microtraumatismos repetitivos, las lesiones agudas de muñeca y las variaciones anatómicas en la vascularización del semilunar, cuya irrigación dependiente de escasos vasos lo torna particularmente vulnerable a la isquemia.
Ciertas condiciones sistémicas que comprometen el flujo sanguíneo, como el lupus eritematoso sistémico o la anemia drepanocítica, pueden igualmente influir en su desarrollo. La cascada fisiopatológica se inicia con el evento isquémico, progresando hacia la necrosis, fragmentación ósea y eventual colapso e inestabilidad carpiana.
El arsenal terapéutico varía según el estadio de la enfermedad, persiguiendo siempre el alivio sintomático, la preservación funcional y la contención de la progresión. Mientras los estadios iniciales pueden beneficiarse de medidas conservadoras como inmovilización, analgesia y fisioterapia, las fases avanzadas requieren frecuentemente intervención quirúrgica.
Las opciones incluyen procedimientos de revascularización, nivelación articular y diversas técnicas de rescate mediante artrodesis parciales o totales.
En el estadio IV, caracterizado por colapso semilunar avanzado y degeneración articular, las opciones se orientan hacia procedimientos de salvamento. En el presente caso, se optó por una artrodesis escafolunar con el objetivo de estabilizar el carpo preservando cierto grado de movilidad residual.
Esta aproximación se contrapone a alternativas como la carpectomía proximal –que puede comprometer la fuerza– o la artrodesis total –que sacrifica por completo la movilidad–, representando así un equilibrio entre el control sintomático y la preservación funcional. Cabe destacar que las técnicas de injerto vascularizado muestran utilidad limitada en esta fase avanzada debido a la extensión de la necrosis y el colapso estructural.
El pronóstico final depende críticamente de la precocidad diagnóstica y la adecuación del tratamiento instaurado. Aunque la intervención temprana mejora sustancialmente los resultados, los estadios avanzados pueden cursar con secuelas funcionales persistentes a pesar del tratamiento quirúrgico óptimo, subrayando la importancia del seguimiento a largo plazo para monitorizar la evolución y manejar las complicaciones tardías.
