Las mordeduras de serpientes del género Bothrops están asociadas a envenenamientos graves por la acción de toxinas con propiedades procoagulantes, anticoagulantes y fibrinolíticas.
Un hombre de 80 años acudió al servicio de urgencias tras haber sido mordido por una serpiente mapaná en su mano izquierda. Teniendo en cuenta su testimonio, y la evidencia de 2 heridas puntiformes en el dedo pulgar, el paciente fue diagnosticado con envenenamiento local moderado por mordedura de serpiente, razón por la cual se le administraron 6 ampollas de suero antiofídico polivalente en la primera hora después de su ingreso. Sin embargo, dado que presentó deterioro general y del estado de conciencia, 9 horas después tuvo que ser remitido a una institución de mayor complejidad.
En el examen físico de ingreso a esta segunda institución se encontró al paciente con alteración del estado de conciencia, patrón de respiración anormal, presión arterial elevada (189/128 mmHg), sangrado en encías y edema en las 2 heridas puntiformes en el dedo pulgar, asociado a envenenamiento por mordedura de serpiente, que se extendía hasta el tercio medio del antebrazo.
Durante la evaluación neurológica se observó reducción del tamaño de las pupilas, sin reacción a la luz, y se obtuvo un puntaje de 6/15 en la escala de coma de Glasgow. Teniendo en cuenta estos hallazgos, se realizó intubación orotraqueal inmediata, se inició soporte ventilatorio y se solicitaron estudios complementarios para reevaluar la gravedad del envenenamiento.
Las pruebas de laboratorio evidenciaron leucocitosis, neutrofilia, hipopotasemia moderada, elevación del dímero D, hiperlactatemia y reducción en los niveles de fibrinógeno. Además, en las pruebas de los factores de coagulación se observaron tiempos de coagulación prolongados.
La tomografía axial computarizada simple de cráneo, realizada durante la primera hora desde el ingreso, mostró una hemorragia intracerebral (HIC) que afectaba los lóbulos frontal y parietal derechos y se extendía a los ventrículos laterales, con signos de hidrocefalia aguda. También se observó sangrado en el cerebelo y hemorragia subaracnoidea difusa que mostraba cambios isquémicos corticales generalizados.
Tras confirmar el diagnóstico de HIC, se administraron 4 ampollas adicionales de suero antiofídico polivalente (9 horas después de la primera dosis) y una dosis de concentrado del complejo de protombina.
Se descartó el tratamiento quirúrgico ya que representaba un alto riesgo de mortalidad a corto plazo, y se trasladó a la unidad de cuidados intensivos para continuar con soporte ventilatorio y monitorización hemodinámica.
Después de 7 horas de la aplicación del suero se evidencio normalización de las pruebas de coagulación; sin embargo, debido a la condición clínica y la gravedad de la HIC, falleció 19 horas después de ingresar a la segunda institución.
Los síntomas locales del envenenamiento incluyen dolor intenso en el sitio de la mordedura, edema progresivo, formación de ampollas y, en algunos casos, dermonecrosis. Entre las principales complicaciones sistémicas del envenenamiento por esta especie se encuentran choque hipovolémico, síndrome compartimental, insuficiencia renal aguda y trastornos hemorrágicos; estos dos últimos constituyen las principales causas de mortalidad.
Las mordeduras de serpientes del género Bothrops están asociadas a envenenamientos graves por la acción de toxinas con propiedades procoagulantes, anticoagulantes y fibrinolíticas. Estas incluyen metaloproteinasas, serina proteasas y lectinas de tipo C, que pueden desencadenar fenómenos trombóticos o hemorrágicos, como infartos y hemorragias cerebrales.
La fisiopatología de la HIC en este contexto no está completamente esclarecida, pero suele acompañarse de trombocitopenia, hipofibrinogenemia y trastornos severos de la coagulación (VICC, por sus siglas en inglés), todos presentes en este caso. Las manifestaciones más severas incluyen hemorragias gingivales, gastrointestinales, urinarias y del sistema nervioso central, siendo esta última la de peor pronóstico.
La confirmación de HIC asociada a ofidiotoxicosis requiere sospecha clínica basada en el contexto epidemiológico, signos hemorrágicos y deterioro neurológico progresivo. La tomografía computarizada es la herramienta diagnóstica de elección. En el presente caso, el hallazgo temprano de hemorragia cerebral extensa determinó un mal pronóstico desde el inicio.
El tratamiento principal sigue siendo la administración precoz de suero antiofídico polivalente. La evidencia sugiere que demoras mayores a seis horas en su aplicación, así como la edad avanzada, aumentan la mortalidad. En este caso, se administraron dosis adicionales de suero y 4F-PCC como medida para revertir la coagulopatía.
Si bien el 4F-PCC ha sido utilizado con éxito en otras causas de hemorragia mayor, su uso en ofidiotoxicosis aún no está validado formalmente, aunque podría representar una alternativa efectiva al plasma fresco congelado en contextos de reversión urgente.
Aún así, los autores (Vargas-Roa et al) sugieren que se requieren más estudios para validar tratamientos coadyuvantes y mejorar la atención en zonas endémicas.
