La paciente con ERC estadio 5 recibió una dosis estándar no ajustada, lo que provocó acumulación tóxica del fármaco, equivalente a administrar 31 días de tratamiento en solo cinco días, favoreciendo el efecto adverso.
Una mujer de 58 años, acudió a consulta médica presentando una erupción cutánea inusual de color gris azulado en ambas piernas, la cual había persistido durante dos días.
Sus antecedentes médicos principales incluían enfermedad renal poliquística autosómica dominante, con diagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 5, e hipertensión arterial. Cabe destacar que la paciente no se encontraba bajo tratamiento anticoagulante.
Unos días antes de la aparición de la erupción, la paciente había iniciado tratamiento con un antibiótico oral, levofloxacino, a una dosis de 750 mg diarios durante cinco días (dosis total acumulada de 3750 mg), prescrito para una infección del tracto urinario.
Tras un interrogatorio más detallado, la paciente refirió que las lesiones cutáneas habían comenzado a notarse al tercer día del tratamiento antibiótico. Negó de manera categórica cualquier exposición solar significativa en sus extremidades inferiores o contacto reciente con personas enfermas.
La exploración física reveló la presencia de la erupción de color gris azulado, que no palidecía a la presión (signo negativo de diascopia), localizada de manera específica en las extremidades inferiores, con mayor afectación en las caras anterolaterales de ambas piernas, incluyendo los pies.
La exploración vascular periférica mostró pulsos distales normales, y no se identificaron otros hallazgos clínicos de relevancia.
Los análisis de sangre realizados, que incluyeron un hemograma completo y un panel metabólico básico, no mostraron alteraciones significativas. El hemograma fue normal y el nivel de creatinina sérica se mantuvo estable, dentro de sus parámetros basales de insuficiencia renal.
Debido a la naturaleza atípica de la erupción, la paciente fue remitida a la clínica de dermatología para una evaluación especializada. En este servicio se procedió a realizar una biopsia de piel de una de las lesiones en la pierna.
El examen histopatológico del tejido reveló la presencia de depósitos dispersos de pigmento de color marrón-negro dentro de células fusiformes ubicadas en la dermis, acompañado de una inflamación mínima.
Estos hallazgos fueron consistentes con un diagnóstico de erupción pigmentaria fija. Una observación a mayor aumento mostró gránulos citoplasmáticos gruesos y pigmentados dentro de los macrófagos dérmicos.
La revisión exhaustiva del historial de medicación de la paciente confirmó que no había iniciado ningún otro fármaco nuevo en las cuatro semanas previas, aparte del levofloxacino. Al momento de la consulta dermatológica, la paciente ya había completado el ciclo de cinco días de tratamiento antibiótico.
El seguimiento clínico tres semanas después demostró una evolución favorable. La erupción hiperpigmentada observada previamente en ambas piernas se había resuelto por completo, sin dejar cambios residuales o cicatrices en la piel.
La levofloxacina es un antibiótico fluoroquinolónico generalmente bien tolerado, cuyos efectos adversos dermatológicos son poco frecuentes, ocurriendo en menos del 3% de los casos.
Si bien las reacciones cutáneas inespecíficas son la presentación más común, existen reportes muy raros de hiperpigmentación inducida por este fármaco.
En la literatura médica, se han documentado solo cuatro casos previos confirmados por biopsia de hiperpigmentación cutánea asociada a levofloxacino.
Un aspecto crucial que diferencia a este caso de los anteriores es el perfil de la paciente y la dosis administrada. Ninguno de los casos reportados previamente mencionaba una enfermedad renal crónica (ERC) significativa. En este caso, la paciente presentaba ERC en estadio 5, lo que altera drásticamente la farmacocinética del medicamento.
La levofloxacina y sus metabolitos se eliminan principalmente por vía renal. En pacientes con función renal severamente disminuida, como en la ERC estadio 5, se requiere un ajuste de dosis obligatorio para evitar la acumulación del fármaco.
La pauta estándar ajustada para su condición renal hubiera sido una dosis inicial de 500 mg, seguida de 250 mg cada 48 horas durante cinco días (dosis total de 1000 mg). Sin embargo, la paciente recibió 750 mg diarios (3750 mg totales), lo que significa que, según los cálculos de aclaramiento renal, recibió el equivalente a 31 días de dosis terapéutica en solo cinco días.
Esta acumulación suprafisiológica del fármaco y sus metabolitos en el organismo, consecuencia directa de la dosis no ajustada a su función renal, es el factor fisiopatológico que muy probablemente desencadenó la reacción de hiperpigmentación.
Los mecanismos propuestos para este fenómeno incluyen la precipitación de complejos de quelato de hierro (el recubrimiento de la tableta contiene óxido e hidróxido de hierro) dentro de los macrófagos de la piel y un aumento en la producción de melanina.
Este caso clínico, según los autores, Shakuntala S. Patil et al., subraya dos aspectos de vital importancia en la práctica médica. En primer lugar, reporta un efecto adverso dermatológico agudo e inusual (hiperpigmentación) asociado al uso de levofloxacino.
En segundo lugar, y de mayor alcance, enfatiza la necesidad crítica de ajustar meticulosamente la dosis de todos los medicamentos que se eliminan por vía renal en pacientes con enfermedad renal crónica.
La administración de dosis estándar en estos pacientes puede conducir rápidamente a concentraciones tóxicas del fármaco, manifestándose con efectos secundarios atípicos y tempranos, como el observado.
Afortunadamente, como se confirmó en este y otros casos, la suspensión del fármaco causante conduce a la resolución completa de la hiperpigmentación. Este caso refuerza el principio de que el manejo farmacológico en pacientes nefrópatas debe ser individualizado y guiado por el aclaramiento renal para maximizar la seguridad.
