La combinación de aneurisma micótico (infección de la pared arterial) con una fístula hacia el colon implica riesgo muy alto de hemorragia masiva, sepsis y rápida descompensación del paciente.
Un hombre de 89 años sin antecedentes médicos relevantes acudió al servicio de urgencias por un cuadro de hematoquecia persistente durante siete días. Cuarenta días antes, el paciente había presentado dolor en abdomen inferior acompañado de hematuria, motivo por el cual se le realizó una tomografía computarizada abdominal.
Este estudio reveló dos hallazgos significativos: un tumor vesical, posteriormente confirmado como carcinoma de células transicionales y tratado con resección quirúrgica completa, y un aneurisma sacular de 17×18 mm en la arteria ilíaca común derecha con signos inflamatorios perianeurismáticos. En aquel momento, el aneurisma fue manejado de forma conservadora.
Al ingreso actual, el paciente presentaba signos de hipoperfusión periférica con taquicardia (107 lpm), hipotensión (98/60 mmHg) y palidez cutánea. Los estudios de laboratorio mostraban anemia severa (Hb 75 g/L) con leucocitosis discreta.
La repetición de la tomografía computarizada demostró un preocupante incremento del tamaño aneurismático (31×36×40 mm) con engrosamiento irregular de la pared, trombo mural de 15 mm y aumento de los cambios inflamatorios periféricos.
El estudio más revelador fue la colonoscopia, que mostró sangre fresca en recto y sigma, con infiltración hemática de la pared intestinal, sugiriendo la presencia de una comunicación anómala entre el aneurisma y el colon.
El equipo quirúrgico enfrentó un doble desafío: tratar una fístula arterio-entérica en un contexto infeccioso. Durante la laparotomía de emergencia se confirmó la presencia de un aneurisma micótico de 40 mm con adherencias firmes al colon sigmoide y una fístula de aproximadamente 30 mm de diámetro.
Ante el alto riesgo de infección protésica, se optó por una estrategia en dos tiempos: primero se realizó un bypass femoral-femoral extraanatómico para mantener la perfusión distal, seguido de la resección en bloque del aneurisma y del segmento colónico afectado, con colostomía terminal tipo Hartmann.
El postoperatorio inmediato se complicó con fiebre elevada a las 48 horas. Los hemocultivos identificaron un origen polimicrobiano (Escherichia coli y Enterococcus faecalis), lo que obligó a ampliar la cobertura antibiótica empírica inicial (sulperazona y metronidazol) a un esquema combinado con imipenem, amikacina y tigeciclina. La respuesta fue favorable, con normalización de los parámetros inflamatorios a los catorce días y posterior alta hospitalaria.
Los aneurismas micóticos representan una emergencia vascular poco frecuente pero potencialmente letal. Se originan por la destrucción de la pared arterial debido a infecciones bacterianas o fúngicas, ya sea por diseminación hematógena, extensión desde focos adyacentes o traumatismos iatrogénicos.
Mientras la aorta abdominal sigue siendo la localización más frecuente, los aneurismas ilíacos micóticos constituyen apenas el 2% de los casos, siendo aún más raros aquellos que complican con fístulas hacia el tracto gastrointestinal.
Según los autores, (Viet Dung L, Mai Hien M, Bich Nguyet DT, Tra My TT, Minh Duc N.), las fístulas entre el sistema vascular y el intestino representan una de las complicaciones más graves de los aneurismas micóticos.
Aunque el duodeno es el sitio más común de comunicación patológica, como ocurre en las fístulas aortoentéricas, la afectación del colon sigmoide -como en el caso presentado- constituye una rareza clínica.
El panorama microbiano de estos aneurismas ha evolucionado notablemente. Mientras Streptococcus, Staphylococcus y Salmonella siguen siendo agentes tradicionales, las infecciones por bacilos gramnegativos y enterobacterias han ganado terreno.
Particular preocupación generan las cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), que exigen el uso de vancomicina, daptomicina u otros antibióticos de última línea desde el inicio empírico.
La tomografía computarizada emerge como la herramienta diagnóstica por excelencia. Sus hallazgos característicos -engrosamiento de pared arterial >5mm, gas ectópico perivascular o extravasación de contraste- permiten identificar tanto el aneurisma infectado como su complicación fistulosa con una especificidad cercana al 100%.
El éxito en el tratamiento del paciente de 89 años ilustra varios principios clave: la importancia de la sospecha clínica ante aneurismas con cambios inflamatorios, el valor de la cirugía en dos tiempos (bypass extraanatómico seguido de resección) para minimizar el riesgo infeccioso, y la necesidad de terapia antibiótica combinada y prolongada.
Este abordaje integral, sumado al diagnóstico temprano, explica la recuperación satisfactoria a pesar de la complejidad del caso y la edad avanzada del paciente.
