La mayoría de los pacientes con Hemorragia Intracerebral Grave, que mueren en el hospital lo hacen después de que se toma la decisión de retirar las medidas de soporte vital.
Nuevos y mejores expectativas para aquellos sobrevivientes de Hemorragia Intracerebral Grave (HIC) y Hemorragia Intraventricular (HIV) que inicialmente parecían tener resultados funcionales deficientes a largo plazo, ahora
Investigadores analizaron las trayectorias de resultados funcionales en más de 700 sobrevivientes de HIC o HIV, que habían mostrado resultados funcionales muy deficientes en el día 30 posteriores a incidente.
De ahí se logró identificar que más del 40 % de estos pacientes, consiguieron resultados favorables, al cabo de un año, siendo un tercio, más funcionales e independientes; así también luego de un año, casi dos tercios habían regresado a casa y las puntuaciones de calidad de vida mostraban una trayectoria ascendente significativa.
Uno de los mejores resultados, se deben a la predicción de la recuperación futura, gracias a la inclusión de los eventos previos hospitalarios, las condiciones preexistentes, y respuestas a terapias modelos.
"El principal mensaje para llevar a casa de este estudio es que el enfoque de muchos pacientes con HIC debe cambiar", dijo la autora principal del estudio, la Dra. Wendy Ziai, MD, MPH, directora médica del laboratorio neurovascular y profesora de neurología del Hospital Johns Hopkins, Baltimore, Maryland. Así mismo confirmó, que “los datos respaldan períodos de evaluación más largos para pacientes con HIC con observación de eventos en el hospital y la respuesta de la terapia para proporcionar una mejor comprensión sobre la recuperación a largo plazo".
¿Profecía autocumplida?
Históricamente, el pronóstico de HIC se realiza en el momento del ingreso y la mayoría de los modelos predicen los resultados a corto plazo. La mayoría de los estudios tampoco describen la recuperación a largo plazo entre las personas con discapacidad grave inicial.
La mayoría de los modelos de pronóstico incluyen factores de gravedad de la HIC iniciales, pero no tienen en cuenta las comorbilidades, las intervenciones hospitalarias y las complicaciones, mientras que las escalas de clasificación de la HIV suelen incorporar solo el volumen de la HIV inicial, pero no la expansión, la reducción del volumen o la hidrocefalia de la HIV, que "también pueden afectar la recuperación", sostuvo.
"La mayoría de los pacientes con HIC que mueren en el hospital lo hacen después de que se toma la decisión de retirar las medidas de soporte vital, debido a la percepción de los proveedores de una alta probabilidad de malos resultados a largo plazo", asevero, la Dra. Ziai.
"Estas decisiones pueden resultar en una profecía autocumplida de malos resultados", continuó, diciendo que, "incluso las órdenes de no resucitar se asocian con un mayor riesgo de mortalidad y pueden reducir la probabilidad de un resultado funcional favorable cuando se instituyen temprano".
Para evaluar las trayectorias de resultados de 1 año después de la HIC, los investigadores realizaron un análisis post hoc longitudinal de los 500 pacientes con HIV obstructiva espontánea asignados al azar a alteplasa intraventricular o placebo en el ensayo CLEAR-III y 499 pacientes con HIC supratentorial grande espontánea sin HIV obstructiva. HIV asignada aleatoriamente a trombólisis estereotáctica o atención médica estándar en el ensayo MISTIE.
Ambos ensayos fueron neutrales para la variable principal de resultado funcional mejorado, pero encontraron reducciones significativas en la mortalidad en los grupos de tratamiento activo a los 180 días y al año, respectivamente.
La cohorte agrupada final incluyó a 715 pacientes que sobrevivieron hasta el día 30 con una puntuación en la escala de Rankin modificada (mRS) de 4 (29,5 %) o 5 (69,5 %). Su edad media fue de 60,3 años, el 58 % eran hombres, el 68,6 % eran blancos, el 24,3 % negros y el 13,7 % hispanos.
Las características iniciales incluyeron la edad, el sexo, la raza, el origen étnico, las comorbilidades relacionadas con el accidente cerebrovascular, la puntuación de la escala de coma de Glasgow y la puntuación de la escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS), así como los volúmenes de hematoma (medidos al ingreso, en la estabilidad de ICH, y, IVH, en al final del tratamiento y al día 30 desde la inscripción en ambos ensayos).
La medida de resultado primaria fue mRS de 1 año, con evaluaciones realizadas en ambos ensayos en los días 30, 180 y 365.
Los pacientes se dividieron en dos grupos en función de un resultado de 1 año de "bueno" (mRS 0 - 3) y "pobre" (mRS 4 - 6).
Los resultados secundarios fueron la mortalidad a 1 año, la retirada del tratamiento de soporte vital, el alta domiciliaria y la puntuación de la Escala analógica visual europea de calidad de vida.
Evite la retirada temprana de las terapias de soporte vital
Al cabo de 1 año, el 18 % de los participantes había muerto, el 43 % había alcanzado puntuaciones mRS de 0 a 3, y el 64,6 % de los supervivientes había regresado a casa en una mediana de 98 (52 a 302) días posteriores.
Entre los 308 pacientes que se recuperaron con un buen resultado al cabo de 1 año, el 95,4 % volvió a casa. Además, el 41 % que tuvo un mal resultado persistente al cabo de 1 año también pudo volver a casa.
En los modelos ajustados para la cohorte combinada, los factores de la siguiente tabla en el día 30 se asociaron con la falta de recuperación.
Gráfica, tomada de MedScape.
Por otro lado, la resolución de la HIC (Posibilidad de Ocurrencia ORa, 1,82; IC del 95 %, 1,08 - 3,04) y la HIV (ORa, 2,19; IC del 95 %, 1,02 - 4,68) en el día 30 se asoció con una buena recuperación. Salir.
Los factores adicionales asociados con un resultado deficiente incluyeron una presión de perfusión cerebral inferior a 60 mm, sepsis, ventilación mecánica prolongada y la necesidad de monitorear la presión intracraneal.
Los modelos basados en eventos de treinta días "predijeron fuertemente" el resultado de 1 año (AUC, 0,87; IC del 95 %, 0,83 - 0,90), con una "discriminación significativamente mejorada" en comparación con los modelos que utilizan factores de gravedad iniciales solos (AUC, 0,76; IC del 95 %, 0,71 - 0,80), informan los autores.
"Aunque aún no existen intervenciones comprobadas para pacientes con HIC que definitivamente mejoren los resultados, la reducción efectiva del volumen del hematoma, según se estudió en estos ensayos clínicos, se asoció significativamente con una mejor capacidad para discriminar entre los pacientes que lograron una recuperación funcional final al cabo de 1 año y los que no", comentó Ziai.
Los hallazgos "resaltan la importancia de promover un tratamiento agresivo y evitar la retirada temprana de las terapias de soporte vital en la fase aguda después de la HIC", dijo.
Implicaciones que cambian la práctica
El Dr. Magdy Selim, MD, PhD, profesor de neurología del Centro Médico Beth Israel Deaconess en Boston, Massachusetts, dijo que los resultados del estudio tienen "implicaciones que cambian la práctica", la recuperación después de la ICH es "lenta, pero es posible que muchos pacientes se recuperen con cuidado y tiempo agresivos", dijo.
Los pacientes y las familias "deben ser informados de que los efectos de las medidas agresivas pueden no ser evidentes a corto plazo y que los pacientes con HIC requieren paciencia de sus proveedores y cuidadores", dijo Selim, que no participó en el estudio.
Anotó que la mayoría de las muertes después de la HIC son el resultado de la retirada temprana de la atención "debido a la percepción de un mal resultado a largo plazo por parte de los médicos tratantes y la familia". Los hallazgos del estudio "señalan claramente que los médicos y las familias deben tener cuidado antes de limitar la atención agresiva desde el principio, para maximizar las posibilidades de recuperación de los pacientes".
Fuente consultada aquí.
