La prevalencia de tuberculosis pediátrica en los países latinoamericanos es un problema sanitario, social y económico.
En el 2019 se registraron 26.402 casos de tuberculosis en menores de 15 años en la región de las Américas, lo que representa una tasa de incidencia de 9.5 casos por cada 100 mil habitantes, según cifras otorgadas por la Organización Panamericana de la Salud.
La OPS también informó que Bolivia, Ecuador, Perú, Colombia y México tienen las tasas de incidencia más altas que el promedio regional. Por su parte, el Ministerio de Salud de Colombia señaló que en 2019 se reportaron 3.564 casos de tuberculosis en menores de 15 años, lo que representa 11 % del total de casos notificados en el país y su tasa de incidencia de 15.6 casos por cada 100 mil habitantes.
El reto del diagnóstico
En Colombia los menores de 5 años tienen la mayor tasa de tuberculosis. Al respecto, la Dra. Kelly Márquez Herrera, infectóloga pediátrica, afirmó que el problema radica en el diagnóstico de la enfermedad en esas edades, ya que los signos y síntomas son inespecíficos, sumado a que en los niños no es fácil tomar la muestra de esputo; muchas veces degluten las expectoraciones y cuando se pueden hacer pruebas estas resultan con niveles bajos de bacilos.
La especialista indicó que para sospechar de tuberculosis activa en un paciente pediátrico se deben cumplir al menos 3 de los 5 criterios aprobados para el diagnóstico, que incluyen:
Evaluación clínica (fiebre, tos por más de 2 a 3 semanas, disminución en las actividades diarias, compromiso ganglionar)
Estudio radiológico
Prueba cutánea de la tuberculina
Análisis epidemiológico
Cultivo gástrico
“Aunque no se sospeche tuberculosis por la clínica del paciente y el hallazgo se haga difícil, una vez se contempla como diagnóstico, los niños son considerados casos centinela, pues permiten identificar la fuente de contagio, lo que ayuda a controlar la enfermedad”, agregó la especialista.
El reto de la resistencia
En el caso de Perú, el Ministerio de Salud reportó 3.519 casos de tuberculosis en menores de 15 años para el 2020, representando una tasa de incidencia de 31.3 casos por cada 100 mil habitantes, lo que convierte al país en el segundo más alto de la región.
El Dr. Eduardo Gotuzzo, especialista en medicina interna y enfermedades infecciosas tropicales, señaló que esta situación se debe a una combinación de factores que implican la dificultad en el diagnóstico, no solo por lo inespecífico de los síntomas, sino por las complicaciones al no acceder a un tratamiento oportuno, como meningitis y compromiso ganglionar y articular.
Adicionalmente, el hecho de que se tienen algunos fármacos conjugados y no es tan sencillo dar el tratamiento correcto, ha generado altas tasas de resistencia, que en Perú se ha llegado a reportar en el 60% de los casos.
El COVID-19 también ha causado un alto impacto en el registro de casos de tuberculosis pediátrica porque los pacientes no acudían al hospital y ahora es necesario esperar los reportes epidemiológicos definitivos pospandemia, pues muchos pacientes fueron diagnosticados con COVID-19, asociada a la cual tenían tuberculosis.
El especialista también mencionó que se realizan esfuerzos para tener pruebas diagnósticas que permitan obtener resultados en corto tiempo, sobre todo en adolescentes en quienes las pruebas con esputo son más sencillas de obtener.
En Perú el método Xper (método que consiste en una prueba rápida de amplificación automatizada del ADN de la bacteria en muestras respiratorias, como esputo o lavado bronquial e incluso la prueba realizada en orina, líquido cefalorraquídeo y tejido pulmonar también permite diagnosticar la tuberculosis y la resistencia a rifampicina) cada día toma más relevancia, porque se pueden tener diagnósticos precisos y oportunos.
Abordaje de casos con "alta sospecha"
México es otro país con alta prevalencia de tuberculosis. Datos de la Secretaría de Salud registran 2.526 casos de tuberculosis en menores de 15 años en el 2020. Esta cifra representa una tasa de incidencia de 6.2 casos por cada 100 mil habitantes.
El Dr. Ricardo Valentín Narváez, pediatra infectólogo, manifestó que hay un subdiagnóstico de la enfermedad y que la tasa epidemiológica es reflejo de lo que pasa en los adultos, en quienes la tuberculosis tiene manifestaciones pulmonares lo mismo que en los adolescentes, mientras que en los menores de 5 años la patología más frecuente es la miliar.
“Es claro que la búsqueda de casos de este tipo de enfermedades debe ser activa y enfocarse en tosedores crónicos, con fiebre de origen desconocida, que presentan adenopatías que perduran más de dos meses”.
Sin embargo, el especialista considera que la búsqueda activa de casos se ve afectada por la falta de recurso humano en este tipo de infecciones, pues no todos los hospitales cuentan con un infectólogo pediatra y la posibilidad de disponer de las pruebas necesarias para hacer el diagnóstico es limitada, agregó.
Asimismo, el doctor destacó que se debe sospechar tuberculosis en casos en los cuales los pacientes pediátricos consultan por dolor abdominal, pues es posible que la enfermedad se exprese como adenitis mesentérica y la biopsia de un ganglio puede arrojar un hallazgo incidental de la patología, por lo que hay que estar preparados para saber qué hacer a la hora de enfrentarse a esta población cuando presenten adenopatías.
Una hoja de ruta para la erradicación de la infección
La Dra. Laura Carreto, pediatra infectóloga del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) en la Ciudad de México, centro de referencia del país para abordar a los pacientes con tuberculosis, indicó que es necesario seguir los lineamientos de organizaciones como la OMS para erradicar la infección en los niños.
La ruta de manejo propuesta por la OMS tiene como estrategia principal el tamizaje de contacto basado en pruebas no solo serológicas, sino también microbiológicas, que a la final permiten una mejor caracterización a la bacteria a través del cultivo de la secreción o la muestra de jugo gástrico, y aunque estas pruebas sean invasivas, son específicas para diagnosticar a este tipo de población.
Estrategias multidisciplinarias de profilaxis, diagnóstico oportuno, tratamiento y prevención
Los cuatro especialistas mencionaron que la vacunación es obligatoria y suele aplicarse al nacer para aprovechar ese primer contacto con el neonato.
Aunque la vacuna solo tiene entre el 30% y 50% de efectividad para proteger contra la tuberculosis pulmonar, ayuda a prevenir la diseminación o complicaciones que la infección puede acarrear en el sistema nervioso central o miliar, en cuyos casos la efectividad puede alcanzar el 80 %.
En los tres países también es común la profilaxis obligatoria con isoniacida 10 mg/kg en niños menores de 5 años con tuberculosis latente, es decir, que estuvieron expuestos frente un adulto bacilífero, su PPT es negativa, no muestran cambios significativos en la radiografía o si además tienen inmunosupresión (comorbilidades reumatológicas, renales y virus de inmunodeficiencia humana asociado) o usan constantemente corticoesteroides.
Cabe mencionar que si cumplen esos criterios, solo se hace vigilancia activa del paciente.
Por último, los médicos indicaron que todo tratamiento para tuberculosis tiene un Direct Observation Therapy para asegurar que se complete el esquema antibiótico necesario y se vigile la evolución de la enfermedad.
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