Los tejidos bucales expresan altos niveles del receptor ACE2 que el SARS-CoV-2 utiliza para invadir las células epiteliales de los humanos.
Un nutrido grupo de investigadores de la Escuela de Medicina Dental del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) de la Universidad de Puerto Rico (UPR), anunciaron que han estado llevando a cabo un extenso análisis de un creciente conjunto de publicaciones científicas con el propósito deevaluar la función que desempeña la cavidad oral en la transmisión del COVID-19. Esto, en colaboración del Prof. Pedro Antonio Del Valle López, Bibliotecario del RCM.
“Los tejidos bucales expresan altos niveles del receptor ACE2 que el SARS-CoV-2 utiliza para invadir las células epiteliales de los humanos. Por esta razón, la cavidad oral puede ser un reservorio del virus y puede desempeñar un papel fundamental en el diagnóstico, evolución y transmisión epidemiológica de los patrones de infección del COVID-19”, dijo el Dr. Augusto Elías, Decano Auxiliar de Investigación de la Escuela de Medicina Dental (EMD) de la UPR.
A su vez, el Dr. Francisco Bermúdez, cirujano maxilofacial y experto en bioquímica y fisiología de la saliva, explica que la expresión del receptor ACE2 en las glándulas salivales menores y el epitelio de la lengua puede ser la causa, en parte, de la pérdida del sentido del gusto, que es uno de los síntomas iniciales del COVID-19. Además, puede causar sialoadenitis, una inflamación de las glándulas salivales
“La saliva desempeña una función natural en la protección de los tejidos bucales, al mantener la hidratación del epitelio y protegerlo contra infecciones a través de componentes proteínicos específicos en la saliva, incluida la actividad antivírica. El riesgo de infección con el COVID-19 es mayor en la población de edad avanzada y la prevalencia de hiposalivación es mayor en este grupo debido a una mayor incidencia de múltiples condiciones de salud y/o el uso de múltiples medicamentos. Ambas situaciones podrían reducir la secreción de saliva”, explicó el doctor Bermúdez.
De acuerdo con la Dra. Lydia López, investigadora clínica, se han reportado varias manifestaciones bucales adicionales en adultos infectados con el COVID-19, entre ellas ampollas, dermatitis, hematomas en la boca, fisuras en los labios, úlceras en la boca y lesiones cutáneas.
“Los niños infectados con el COVID-19 también pueden presentar manifestaciones bucales compatibles con el Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico”, en algunos casos, parecidas a las observadas en el Síndrome de Kawasaki", tales como ampollas, fisuras en los labios, lengua de fresa, hematomas en la mucosa, eritema, sialoadenitis y pérdida del sentido del gusto, entre otras. Estos síntomas pueden empeorar a medida que progresa la infección y se les ha relacionado con la detección de anticuerpos IgG e IgM en las pruebas de saliva”, explicó la Dra. López.
Cabe señalar que, la Administración Federal de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó recientemente el uso de dispositivos o kits de toma de muestras de saliva o kits para pruebas moleculares de COVID-19 para el diagnóstico del COVID-19, los cuales se encuentran en proceso de validación.
“Una vez validados, estos métodos de colección de saliva pueden tener ventajas considerables en comparación con los cultivos nasofaríngeos con hisopos, porque son una alternativa más rápida, indolora, menos invasiva y menos incómoda que puede ayudar a minimizar la exposición del personal de salud a posibles pacientes infectados durante la toma de muestras. Los kits incluyen una solución de preservación que inactiva el virus vivo en la saliva luego de la extracción, lo que ofrece mayor protección al personal de laboratorio y durante el transporte de las muestras”, expuso la Dra. Carmen Buxó, epidemióloga genética e investigadora principal del Biorepositorio Dental del Caribe (CariDen) de la Escuela de Medicina Dental.
Los investigadores explican que el primer dispositivo para la toma de muestras de saliva disponible en el mercado aprobado por la FDA mediante una Autorización para Uso de Emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) debido a la pandemia del COVID-19 fue el SDNA-1000 de Spectrum Solutions. Este kit permite que la persona tome su propia muestra de saliva bajo la supervisión de un profesional de la salud. Recientemente, estos kits recibieron aprobación para incluir la toma de muestras en el hogar mediante el uso de instrucciones o vídeos e incluso bajo supervisión remota de profesionales de la salud. Las muestras se envían a temperatura ambiente o a temperaturas extremas a la Universidad Rutgers y a otros laboratorios que han recibido aprobación de acuerdo con las Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIA, por sus siglas en inglés) y la FDA para realizar pruebas de saliva y análisis de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés). Los resultados están disponibles en un período de 2 a 5 días. Recientemente se autorizó el uso de emergencia (EUA) de dos kits adicionales para toma de muestras de saliva de OraSure Technologies Inc. que utilizan dispositivos para recolección de saliva de DNA Genotek, para realizar pruebas de COVID-19. Se espera que la cantidad de otros kits similares aumente rápidamente.
Por su parte, la Dra. Sona Rivas Tumanyan, especialista en epidemiología oral explicó que, al presente, la evidencia sobre la precisión de estas pruebas se limita mayormente a estimados de sensibilidad obtenidos de casos sintomáticos confirmados de COVID-19, mientras que solo un estudio incluyó participantes asintomáticos/presintomáticos de alto riesgo (trabajadores de la salud).
“Los índices generales de detección de las pruebas de saliva entre las muestras obtenidas de casos sintomáticos confirmados (es decir, sensibilidad) fluctuaron entre 68% y 89%. Se informó que la sensibilidad de las pruebas de saliva para detectar el COVID-19 se redujo a medida que progresaba la enfermedad, de un 86% en las muestras obtenidas durante la primera semana de inicio de los síntomas a un 77% durante la segunda semana y un 64% durante la tercera semana. En general, al compararlas con los cultivos nasofaríngeos con hisopos, las pruebas de saliva ofrecieron una mayor sensibilidad en 3 estudios, mientras que solo un estudio reveló índices de detección menores en las muestras de saliva (68%) que los cultivos nasofaríngeos con hisopos (79%). Se evaluó la realización de pruebas de saliva para detectar el COVID-19 entre participantes asintomáticos/presintomáticos en un estudio de 98 trabajadores de la salud asintomáticos en el que 2 participantes arrojaron un resultado positivo en una prueba de saliva, mientras que no se detectó ninguno mediante un cultivo nasofaríngeo con hisopo. Esto sugiere que el índice de detección es posiblemente más alto en las pruebas de saliva”, sostuvo la doctora Rivas.
Asimismo, la Dra. Sona Rivas Tumanyan advirtió que, “los resultados de los estudios sobre la validez de las pruebas de saliva deben interpretarse con cuidado, debido al tamaño limitado de la muestra en los estudios disponibles”.
La Dra. Milagros Toro, especialista en biología oral, señáló que “la detección del virus COVID-19 en la saliva de los niños es un poco menor que la de los cultivos nasofaríngeos con hisopos (73% vs. 92% en niños sintomáticos y 67% vs. 100% en niños asintomáticos)”. No obstante, las pruebas de saliva para detectar el COVID-19 pueden ser una buena alternativa para los niños, debido a que son menos invasivas que un cultivo nasofaríngeo con hisopo”.
Las bacterias comensales de la boca contribuyen a la producción de óxido nítrico a través de la vía entero-salival.
“El óxido nítrico tiene muchas funciones biológicas que podrían ser importantes para la prognosis de la infección con el COVID-19 y el desarrollo de complicaciones. El óxido nítrico también ha demostrado tener una actividad antivírica contra el SARS-CoV-2; por lo tanto, las bacterias comensales de la boca podrían actuar como una barrera protectora contra la infección del COVID-19. Es necesario determinar hasta qué punto las bacterias bucales contribuyen a estas funciones”, expuso la Dra. Evangelia Morou, especialista en microbiología oral, quien actualmente es investigadora principal junto a la epidemióloga Dra. Kaumudi Joshipura, de un estudio financiado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés) para evaluar la función de las bacterias comensales de la boca en la producción de óxido nítrico a través de la vía entero-salival, el cual juega un papel fundamental para mantener la función endotelial y en la salud cardiometabólica.
Según un estudio piloto reciente, se ha demostrado una reducción sustancial del SARS-CoV-2 en la saliva luego del enjuague con clorhexidina. No obstante, la carga viral en la saliva regresó a los niveles de referencia en un período de cuatro horas. No se ha establecido hasta qué punto el uso de enjuagadores bucales puede evitar la transmisión, así como el tipo, la frecuencia y la duración necesarios para lograrlo. Los efectos antivirales de algunos enjuagadores bucales a corto plazo también podrían reducir potencialmente la validez de las pruebas de COVID-19 realizadas con muestras bucales u orofaríngeas.
La Dra. Joshipura expresó su preocupación de que, “el uso de enjuagadores bucales ha ido en aumento desde la pandemia. El uso regular por tiempo prolongado de enjuagadores bucales disponibles sin receta podría aumentar el riesgo de complicaciones por COVID-19 debido a su impacto en la vía de nitrato entero-salival y la enfermedad cardiometabólica, a pesar de su posible efecto antiviral a corto plazo”.
A su vez, la epidemióloga Dra. Oelisoa M Andriankaja plantea inquietudes adicionales con respecto al posible vínculo entre la enfermedad periodontal y las condiciones crónicas de salud, tales como hipertensión, obesidad, enfermedades pulmonares crónicas, diabetes, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal, las cuales se sabe que aumentan el riesgo de complicaciones con el COVID-19. De acuerdo con la Dra. Andriankaja:
“Se considera que la cavidad oral es un reservorio de patógenos respiratorios; la periodontitis está relacionada con un riesgo de mortalidad por pulmonía por aspiración en personas de edad avanzada”.
La Dr. Rosana Hanke, dentista pediátrica e investigadora clínica, afirma que hasta el momento no se han reportado casos de infección con COVID-19 debido a la exposición durante procedimientos dentales. No obstante, señala que los dentistas y el personal dental están expuestos a un alto riesgo de infección por COVID-19 y deben implementar recomendaciones basadas en la evidencia para proteger su salud y la salud de sus pacientes.
“Los dentistas siempre han tomado precauciones universales estándar para el control de infecciones en sus oficinas. Con la aparición del COVID-19, han tomado precauciones adicionales contra patógenos respiratorios, con el fin de ofrecer una mayor protección a sus pacientes y a su personal. Los ejemplos de las medidas adicionales de precaución que han adoptado los dentistas incluyen el uso de mascarillas de mayor calidad, batas desechables impermeables, succiones de alto volumen dentro y fuera de la boca para controlar la dispersión de pequeñas gotas y aerosoles, y la desinfección obligatoria de las manos para toda persona que entra a la oficina. Definitivamente, en el futuro tendremos mejor evidencia científica con respecto al COVID-19 y el control eficaz de infecciones en las oficinas dentales. Por el momento, estamos tratando de tomar las mejores medidas de precaución para nuestro personal y nuestros pacientes”, afirmó la Dra. Hanke.
Los investigadores sostienen que los dentistas pueden jugar un papel fundamental en el diagnóstico temprano del COVID-19 al observar indicios de la presencia de SARS-CoV-2 en pacientes asintomáticos, tales como pérdida del sentido del gusto, inflamación de las glándulas salivales, hiposalivación y manifestaciones intraorales antes descritas. Ya que los dentistas también están debidamente capacitados y poseen el equipo necesario para tomar muestras de saliva para realizar pruebas de COVID-19 a pacientes asintomáticos, incluidos los niños. Más importante aún, una boca y un microbioma oral saludable pueden ayudar a controlar condiciones cardiometabólicas que aumentan el riesgo de contraer el COVID-19.
Por su parte, el Dr. José Matos, Decano de la Escuela de Medicina Dental de la UPR expuso que:
“Como parte de su misión, la Escuela de Medicina Dental ha hecho contribuciones importantes a la profesión dental, durante la pandemia del COVID-19, al desarrollar y adoptar protocolos para garantizar que los estudiantes de Medicina Dental puedan completar su educación en el tiempo estipulado y ofrecer a la vez los servicios dentales de emergencia tan necesarios para la población puertorriqueña a través de las clínicas de nuestros programas graduados. Además, la Escuela de Medicina Dental está totalmente comprometida con la búsqueda de nueva evidencia científica y la divulgación de conocimiento novel con respecto a la pandemia del COVID-19 a través de sus reconocidos programas de investigación y educación continua. El establecimiento del primer biorepositorio de saliva del Caribe, CariDen, en la Escuela de Medicina Dental del Recinto de Ciencias Médicas, será un recurso de suma importancia para la realización de estudios concernientes al COVID-19 en un futuro cercano”.
