En Puerto Rico, este tipo de cáncer es el sexto en frecuencia en ser detectado. Sin embargo, en este casoclínico, los signos manifestados no correspondían con el desarrollo tradicional de la enfermedad.
Jean Mitchelle Vélez
Agencia Latina de Noticias Medicina y Salud Pública
Tras sufrir durante un mes dolores abdominales y cuatro días siguientes de aumento de peso, fatiga, vómitos y diarrea, un hombre 42 años de edad, maestro de educación física y constructor se acercó a sala de urgencias en búsqueda de una solución a sus problemas de salud. Los síntomas mencionados en realidad enmascaraban una enfermedad maligna agresiva del linfoma no Hodgkin con mal pronóstico futuro.
Dicho paciente fue admitido en el Manatí Medical Center para descartar orígenes de la enfermedad, como por ejemplo, causas infecciosas de la vesícula biliar y el hígado. Sin embargo, no se produjo mejoría, en la que se considera cáncer o entre otros diagnósticos diferenciales.
Un historial previo del paciente mostró padecimiento de hernias, historial quirúrgico de extracción del espolón del calcáneo derecho 3 meses antes, sin ninguna alergia a medicamentos. También arrojó un historial familiar no contributivo e historial social de abuso de alcohol -pues se registró el consumo de 12 a 16 cervezas durante un fin de semana- además de ser una persona anteriormente fumadora, según el registro, de un paquete diario entre los 18 y los 32 años, según contó a MSP el doctor David Cevallos Toala, residente de tercer año de medicina familiar del hospital.
En el examen practicado luego del ingreso al centro médico, los resultados evidenciaron sensibilidad abdominal en el cuadrante superior derecho, región epigástrica y distensión del área. Por esa misma razón, se practicaron análisis de laboratorios que revelaron niveles elevados de fosfatasa alcalina 148, tiempo de protrombina (PT) 14.1, tiempo de tromboplastina parcial (PTT) 29.8 y índice de normalización internacional (INR) 1.36 con glóbulos blancos (WBC) 5.5, hemoglobina (Hg) 13.1 plaquetas 137, con aminotransferasa de aspartato y alanina aminotransferasa (AST / ALT) dentro del límite normal (WNL).
A su vez, la tomografía computarizada de abdomen y pelvis mostró una posible colecistitis aguda, la ecografía abdominal demostró ascitis, vesícula biliar engrosada e inflamación hepática. Como resultado, los exámenes e imágenes sugirieron infección hepática vesicular, por lo que se ingresa al paciente con dx de hepatitis aguda, colecistitis aguda y dolor abdominal intratable con consulta para cirugía e infectología. Debido a que el caso sucedió durante los días del huracán María, adicionalmente se practicaron pruebas para leptospirosis y de parasitología que resultaron negativas.
En la segunda semana de ingreso, los médicos tratantes notan un grave deterioro del paciente. Sin embargo, el diagnóstico negativo y la exploración HIDA con buena función hepática obligó a los profesionales de la salud a considerar otros diagnósticos diferenciales (DDx), como el cáncer y la obstrucción del tracto de salida del hígado. El paciente presentaba un aumento de la distensión abdominal con ascitis que empeoraba la disnea y fue enviado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Luego de otras pruebas protocolarias para descartar otras enfermedades, se inició tratamiento para el dolor abdominal. Esto permitió un traslado del paciente a telemetría, ya que su estado había mejorado y su fatiga había disminuido.
A pesar de la leve mejoría, durante la tercera semana de hospitalización, el paciente empeora su condición. El deterioro surge como consecuencia de complicaciones de trombocitopenia, la función hepática y la función renal, motivos que obligaron su reubicación en la UCI. Esto dio pie para consultar a servicios de nefrología, hematología y oncología. En esta semana, de acuerdo con Cevallos Toala, comenzó un tratamiento con medicamentos de aciclovir, cambio de piperacilina, tazobactam a imipenem, cilastatina. Para la fatiga y el aumento del gradiente alveolar arterial por gasometría arterial, la pulmonología recomendó una tomografía computarizada (TC) de tórax. El examen mostró derrame pleural bilateral, hiperdensidades en parches en la zona pulmonar inferior derecha y ganglios linfáticos mediastínicos.
Debido a los resultados anteriores, el diagnóstico diferencial por hematología-oncología y gastroenterología consistió en descartar colestasis o linfoma. Adicional a ello, se recomendó la colangiopancreatografía por resonancia magnética y se transfirió para la evaluación del hepatólogo. Sin embargo, más tarde durante la semana, el paciente sufrió dificultad respiratoria aguda debido a una neumonía adquirida en el hospital secundaria a acinetobacter baumannii que obligó la intubación del hombre afectado.
Se consultó la psicología debido al mal pronóstico del paciente y la asistencia para cualquier aclaración y apoyo de la condición del paciente, quien falleció por estas causas. Luego de su muerte se pudo realizar una biopsia de médula ósea, cuyos resultados mostraron un CD30 + / CD117 + ALK - células anaplásicas, que confirmaron diagnósticos de linfoma anaplásico de células grandes sistémicas (sALCL).
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La importancia de este caso es tener una alta sospecha clínica de malignidad si no se produce una mejoría en el curso actual del tratamiento del paciente, y la importancia de tener un equipo multidisciplinario disponible para maximizar el manejo de la atención del paciente. El linfoma anaplásico de células grandes es el tercer linfoma más común del linfoma periférico de células T. La ALCL también consiste en el 1% de todos los linfomas no Hodgkin y se considera una neoplasia maligna agresiva, de mal pronóstico, que generalmente se encuentra en pacientes mayores de 55 años o más, con un 15-45% de tasa de supervivencia a los 5 años con un aumento de recurrencia", indicó Cevallos Toala.
En general, los sALCL tienden a tener ganglios linfáticos agrandados, que presentan pérdida de apetito, cansancio y otros síntomas de fiebre, diaforesis y pérdida de peso, por lo cual no fue inducido por el paciente mencionado anteriormente con la excepción de la fatiga. Pese a ello, algunos pacientes pueden ser asintomáticos y pueden tener hallazgos incidentales durante su visita con su médico.
En Puerto Rico, esta malignidad representa el 2.8% de muertes por cáncer en hombres y el 3.1% en mujeres, y es el sexto cáncer diagnosticado con mayor frecuencia y la décima causa de muerte de todos los cánceres entre 2008-2012.
