Por: Roberto Osorio, MD., Nicole Fossas, BA., Valerie Cabrera, BS., Esther A. Torres, MD., Josefina Romaguera, MD
Resumen Las mujeres con Enfermedad Inflamatoria del Intestino (EII), especialmente la enfermedad de Crohn (EC), están a riesgo de presentar complicaciones durante su embarazo, en particular las pacientes con enfermedad activa. Numerosos estudios han documentado como estos riesgos son reales, tanto para la madre como para el feto. El uso de métodos anticonceptivos es menos frecuente en mujeres con EII que en la población general, lo cual hace más importante aún el tratar de mantener la enfermedad inflamatoria en remisión durante la etapa reproductiva.
Abstract Women with IBD, especially those with Crohn’s Disease (CD), are at risk for developing complications during their pregnancies, especially those with an active disease state. Many studies have documented these risks, which affect both the mother and the developing fetus. Women with IBD use contraceptive methods at a lower rate than the general population, which makes it even more important to try to maintain their disease in a remission state during their reproductive years.
Palabras claves
enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa, anticonceptivos, embarazo, complicaciones, planificación familiar, remisión
Keywords inflammatory Bowel Disease, Crohn’s Disease, Ulcerative Colitis, contraceptives, pregnancy, complications, family planning, remission
Introducción La Enfermedad Inflamatoria del Intestino es una condición crónica que se caracteriza por afectar principalmente a personas jóvenes. En las mujeres con EII en edad reproductiva, la actividad de la enfermedad inflamatoria puede afectar de forma negativa el embarazo y asociarse a complicaciones para la madre y el feto. Por esta razón, hay un énfasis en identificar el grado de actividad y ofrecer los tratamientos apropiados para lograr la remisión antes del embarazo en aquellas mujeres que deseen tener hijos, y de atender con diligencia la enfermedad en caso de embarazo.
Discusión La Enfermedad Inflamatoria del Intestino (EII) se considera una condición crónica la cual está compuesta a su vez de dos desórdenes mayores: la enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerosa (CU). Como fue descrito por Molodecky y colaboradores en el 2012, la incidencia y la prevalencia de la EII han ido aumentado con el paso del tiempo en diferentes regiones alrededor del mundo1. En uno de los estudios más grandes, cuya base de información fueron nueve millones de asegurados de 87 planes de salud diferentes, la prevalencia de colitis ulcerosa en adultos de los Estados Unidos fue alrededor de 238 por 100,000 de población y la prevalencia de la enfermedad de Crohn fue de 201 por 100,000 de población2. En términos de género, la enfermedad de Crohn parece tener una leve predominancia en mujeres, y más de la mitad de las pacientes con EII fueron diagnosticadas a una edad menor de los 35 años3.En Puerto Rico, la situación es similar a estos hallazgos reportados. De acuerdo a un estudio de registro el cual fue desarrollado por la Universidad de Puerto Rico, ha habido un incremento tanto en la incidencia como en la prevalencia de ambas condiciones. La edad promedio para CU fue de 40.3 y para EC fue de 30.9.Más de la mitad (56%) de los pacientes con CU y 41% de los pacientes con EC eran féminas4. Estos resultados muestran que la EII coincide con la etapa reproductiva de las mujeres, y aproximadamente el 25% de las mujeres con EII conciben por primera vez después de haber sido diagnosticadas con la condición5.
Las complicaciones del embarazo incluyen bajo peso al nacer, retardo en el crecimiento intrauterino, embarazo prematuro entre otras, especialmente en aquellas pacientes que tiene un alto índice de actividad de la EII 5,6,7. Los estudios de Mahadevan y colaboradores en el 2007, reportan que las mujeres con EII fueron más propensas a tener un evento adverso o complicación desde la concepción hasta el final del embarazo. La edad promedio de concepción en este estudio fue de 30 años y aquellos factores que predispusieron a una complicación del embarazo fueron: diagnóstico de EII, EC e historial de algún procedimiento quirúrgico relacionado con su EII6. En el estudio de Cornish y colaboradores se reportó un incremento de 1.87 veces en la incidencia de bebés prematuros comparado con controles y una in-cidencia de bajo peso al nacer la cual duplicó la de los controles normales8. Khosla y colaboradores mostraron que pacientes con enfermedad activa al momento de la concepción tenían una tasa mayor del 35% de aborto espontáneo comparada con aquellas mujeres que se encontraban en remisión de su enfermedad. Además, pacientes con EII que concibieron cuando su enfermedad se encontraba de forma activa, tenían más probabilidades de continuar con enfermedad activa durante el embarazo, distinto a aquellas pacientes que concebían durante periodos de remisión. Estos hallazgos apoyan la recomendación de que mujeres con EII deben planificar el embarazo en el momento en que su enfermedad se encuentre en remisión10. De hecho la literatura coincide en que las pacientes en remisión suelen tener un embarazo similar a las pacientes que no tienen EII11. Aspectos como el tipo de parto han sido evaluados en esta población y como fue documentado por Nguyen y colaboradores la prevalencia de partos por cesárea fue mayor en mujeres con EC12. Otros estudios apoyan estos hallazgos y muestran también que el riesgo de complicaciones aumenta en aquellas pacientes en las que hay dificultad para alcanzar remisión durante el embarazo13. Las complicaciones de las pacientes de EII durante el embarazo y las complicaciones al feto y neonato son más frecuentes en pacientes con EC que en pacientes con CU.
La literatura reporta que mujeres con EII utilizan métodos anticonceptivos en menor proporción que la población general14 Los métodos anticonceptivos varían significativamente en su efectividad. La probabilidad que un método anticonceptivo falle dentro de los primeros 12 meses para el condón en el hombre es de aproximadamente 18%, comparado con 9% para la píldora anticonceptiva, 0.8% para el dispositivo de cobre intrauterino, 0.2% para el dispositivo intrauterino con levonorgestrel y 0.05% para el implante anticonceptivo. Los métodos anticonceptivos más usados en la población general son los anticonceptivos orales de combinación (26% o 9.7 millones de mujeres) y la esterilización femenina (25%). El método que le sigue en frecuencia de uso es el condón masculino, representado por un 15% de la población, y finalmente el uso de anticonceptivos reversibles de larga duración como el dispositivo intrauterino o los implantes, aunque estos a su vez han demostrado un aumento a través de los años de 6% en el 2006 a un 11% en el 201015.
Gawron y colaboradores reportaron en el 2014 que 25% de las mujeres con EII a riesgo de quedar embarazadas decían no usar métodos anticonceptivos. Este tipo de comportamiento fue más prevalente en mujeres con niveles de actividad de enfermedad elevados. En este estudio la edad promedio de las participantes fue de 31 años; 62% de las participantes tenia EC, 41% de la población escogió métodos anticonceptivos de barrera de moderada efectividad, 19% usaba métodos menos efectivos de barrera y 23% de las pacientes reportaron no estar usando ningún tipo de método14. Matri y colaboradores en el 2007 reportaron que en pacientes con EII los métodos elegidos con mayor frecuencia fueron la píldora, el método de barrera o la abstinencia16. En estudios realizados por el Centro para EII y el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Puerto Rico se reportó que un 86% de las participantes en las clínicas de EII negaron el uso de anticonceptivos y de aquellas que reportaron algún tipo de anticoncepción, los únicos dos métodos utilizados fueron el condón y el coito interrumpido17. Los Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades (CDC, Atlanta) han recomendado que los métodos anticonceptivos reversibles de elección deben ser los de larga duración o LARC (long acting contraception), ya sean el dispositivo intrauterino o el implante hormonal, ya que son los métodos anticonceptivos de mayor efectividad y se pueden usar sin ningún tipo de restricciones en féminas con EII18.
Aunque en algunos estudios se reporta que las mujeres con EII prefieren no tener hijos o tener un menor número de hijos comparado con la población general, estos hallazgos fueron atribuidos a altos niveles de educación o costumbres relacionadas con la raza de la paciente y no se encontró alguna relación con aspectos inherentes a la EII. De nuevo en estos estudios los métodos anticonceptivos más usados fueron las píldoras, los de barrera y la abstinencia16,19.
Esta revisión de literatura nos ha demostrado la importancia de planificar el embarazo en pacientes con EII y prevenir así un embarazo en pacientes con enfermedad activa. Por esto, es esencial fomentar la planificación familia con énfasis en el uso de métodos anticonceptivos de larga duración, ya que son los más efectivos y no intervienen con la EII. En estos esfuerzos deberían tomar protagonismo tanto gastroenterólogos como ginecólogos. Se ha reportado que las pacientes con EII discuten con sus gastroenterólogos de forma más frecuente aspectos relacionados con su embarazo y contracepción que con los médicos primarios19. En el estudio de Gawron se documenta el uso de los métodos anticonceptivos en solo el 24% de las pacientes, y en solamente el 19% había documentación de algún tipo de consejería relacionada a la reproducción. Los únicos métodos que se habían documentado eran aquellos que podían ser considerados como medicamentos y por ende se incluían en la lista de medicamentos tales como las píldoras o los dispositivos intrauterinos con hormonas. La falta de consejería es preocupante ya que no solamente la severidad de la EII puede afectar el resultado del embarazo sino que los pacientes con EII pueden estar utilizando medicamentos con riesgo de teratogenicidad20.
Conclusión Hemos visto como en los últimos años se ha evidenciado como las pacientes con EII, especialmente aquellas con la condición de Crohn, tienen una alta tasa de complicaciones en el embarazo, especialmente si su enfermedad no se encuentra bajo un control adecuado. Por lo tanto resulta de extrema importancia incluír en la educación de estas pacientes todo lo relacionado con la planificación familiar y el uso de anticonceptivos de alta efectividad. Tanto los riesgos de presentar con enfermedad activa durante el embarazo como los de estar en medicamentos con potencial teratógenico a la vez que se está estar a riesgo de quedar embarazada son alguno de los aspectos más importantes que debemos incluir en la discusión con estas pacientes. Se recomienda que este tipo de educación sea ofrecida de forma multidisciplinaria, que tanto los gastroenterólogos como los ginecólogos y los médicos primarios jueguen un papel protagónico, asegurando así un cuidado integral y de alta calidad en una población a riesgo como son las mujeres en edad reproductiva con EII.
1. Molodecky NA, Soon IS, Rabi DM, Ghali WA, Ferris M, Chernoff G, et al. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterol. 2012; 142:46–54. 2. Kappelman MD, Rifas-Shiman SL, Kleinman K, Ollendorf D, Bousvaros A, Grand RJ, Finkelstein JA. The prevalence and geographic distribution of Crohn’s disease and ulcerative colitis in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Dec; 5(12):1424-9. Epub 2007 Sep 29. 3. Munkholm P. Crohn’s disease--occurrence, course and prognosis. An epidemiologic cohort-study. Dan Med Bull. 1997 Jun;44(3):287-302. 4. Torres EA, Cruz A, Monagas M, Bernal M, Correa Y, Cordero R, Carlo VL. Inflammatory Bowel Disease in Hispanics: The University of Puerto Rico IBD Registry. Int J Inflam. 2012; 2012:574079. doi: 10.1155/2012/574079. Epub 2011 Dec 11. 5. Baiocco PJ, Korelitz BI. The influence of inflammatory bowel disease and its treatment on pregnancy and fetal outcome. J Clin Gastroenterol. 1984; 6:211-16. 6. Mahadevan U, Sandborn WJ, Li DK, Hakimian S, Kane S, Corley DA. Pregnancy outcomes in women with inflammatory bowel disease: a large community-based study from Northern California. Gastroenterology. 2007 Oct; 133(4):1106-12. Epub 2007 Jul 25. 7.Nørgård B, Hundborg HH, Jacobsen BA, Nielsen GL, Fonager K. Disease activity in pregnant women with Crohn’s disease and birth outcomes: a regional Danish cohort study. American Journal of Gastroenterology. 2007 Sep; 102(9):1947-54. Epub 2007 Jun 15. 8. Cornish J, Tan E, Teare J, Teoh TG, Rai R, Clark SK, Tekkis PP. A meta-analysis on the influence of inflammatory bowel disease on pregnancy. Gut. 2007 Jun; 56(6):830-7. Epub 2006 Dec 21. 9. Khosla R, Willoughby CP, Jewell DP. Crohn’s Disease and Pregnancy. Gut. 1984 Jan; 25(1):52-6. 10. Abhyankar A, Ham M, Moss AC. Meta-analysis: the impact of disease activity at conception on disease activity during pregnancy in patients with inflammatory bowel disease. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2013 Sep; 38(5):460-6. doi: 10.1111/apt.12417. Epub 2013 Jul 15. 11. Rogers RG, Katz VL. Course of Crohn’s disease during pregnancy and its effects on pregnancy outcome: a retrospective review. American Journal of Perinatology. 1995 Jul; 12(4):262-4. 12. Nguyen GC, Chong CA, Chong RY. National estimates of the burden of inflammatory bowel disease among racial and ethnic groups in the United States. J Crohns Colitis. 2013 Sep 29; doi: 10.1016/j.crohns.2013.09.001. 13. Fedorkow DM, Persaud D, Nimrod CA. Inflammatory bowel disease: a controlled study of late pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1989 Apr; 160(4):998-1001. 14. Gawron LM, Gawron AJ, Kasper A, Hammond C, Keefer L. Contraceptive method selection by women with inflammatory bowel diseases: a cross-sectional survey. Contraception. 2014 May; 89(5): 419-25. doi: 10.1016/ j.contraception. 2013.12.016. Epub 2014 Jan 7. 15. Daniels K, Daugherty J, Jones J, Mosher W. Current Contraceptive Use and Variation by Selected Characteristics Among Women Aged 15-44: United States, 2011-2013. National Health Status Report. 2015 Nov 10; (86):1-14. 16. Marri SR, Ahn C, Buchman AL. Voluntary childlessness is increased in women with inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Diseases. 2007 May; 13(5):591-9. 17. Muñoz-Matta A, Osorio R, Cabrera-Leon V, Oquendo H, Torres E, Romaguera J. Cervical Cytology Trends in a Sample of Inflammatory Bowel Disease Patients in Puerto Rico: A Descriptive Study and Research of Current Literature. Boletín de la Asociación Médica de Puerto Rico. 2014; 106(4):6-10. 18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. 2010 Jun 18; 59(RR-4): 1-86. 19. Mountfield R, Bampton P, Prosser R, Muller K, Andrews JM. Fear and fertility in inflammatory bowel disease: a mismatch of perception and reality affects family planning decisions. Inflammatory Bowel Diseases. 2009 May; 15(5):720-5. doi: 10.1002/ibd.20839. 20. Gawron LM, Hammond C, Keefer L. Documentation of reproductive health counseling and contraception in women with inflammatory bowel diseases. Patient education and counseling. 2014 Jan; 94(1):134-7. doi: 10.1016/j.pec.2013.09.013. Epub 2013 Sep 27.
