Miocardiopatía hipertrófica: El reto diagnóstico y terapéutico

Esta mutación se asocia a la generación de un ventrículo izquierdo hipertrófico, que implica una baja calidad de vida de las personas que lo padecen, además de ser también una de las causas de muerte súbita en personas jóvenes.

Yulieth García Pardo, MD

    Miocardiopatía hipertrófica: El reto diagnóstico y terapéutico

    Resumen

    La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una enfermedad genética caracterizada por una mutación en los genes que codifican las proteínas que hacen parte del sarcómero, es decir, el aparato contráctil del músculo cardíaco. Esta mutación se asocia a la generación de un ventrículo izquierdo hipertrófico, lo que puede producir diferentes complicaciones y manifestaciones clínicas que implican una disminución en la calidad de vida de las personas que lo padecen, además de ser también una de las causas de muerte súbita en personas jóvenes. Se ha establecido que la MCH es la enfermedad cardíaca hereditaria más común, estimándose una prevalencia de 1 en 200 a 1 en 500 personas en la población general. Es por esto, que en el siguiente artículo, se revisan aspectos generales de esta patología, así como sus posibles complicaciones y los avances en el tratamiento.

    Abstract

    Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a genetic disease characterized by a mutation in the genes that encode the proteins that are part of the sarcomere. This mutation is associated with the generation of a hypertrophic left ventricle, which can produce different complications and clinical manifestations that imply a decrease in the quality of life of people who suffer from it, and it is also one of the causes of sudden death in young people. HCM has been established to be the most common inherited heart disease, with an estimated prevalence of 1 in 200 to 1 in 500 people in the general population. This is why, in the following article, general aspects of this pathology are reviewed, as well as its possible complications and advances in treatment.

    Fisiopatología

    La MCH es una enfermedad de componente genético, transmitida por herencia autosómica dominante, en la que se dan diferentes mutaciones en los genes que codifican las proteínas del sarcómero llevando a una alteración funcional de este. El sarcómero está compuesto de diferentes proteínas, siendo las más importantes la actina, miosina y la troponina, que interactúan entre ellas mediante la formación de puentes que son los encargados de generar la contracción del músculo cardíaco. Este proceso también es facilitado por la movilización de calcio al igual que la actividad de la ATPasa. Las mutaciones que más se han asociado a la miocardiopatía hipertrófica son aquellas que afectan la cadena pesada de la beta miosina, lo que termina generando un cambio en la sensibilidad a la entrada de Calcio. Todo este proceso, lleva a una respuesta compensadora que tiene como fin contrarrestar el déficit funcional generado por la mutación; proceso mediante el cual se da la liberación de diferentes mediadores que son los que finalmente producen los cambios morfológicos e histológicos entre los cuales se incluye la hipertrofia y la fibrosis intersticial. Estos cambios se sitúan de forma más frecuente a nivel del tabique interventricular seguido de la pared libre y la pared posterior del ventrículo izquierdo.

    La hipertrofia ventricular produce una reducción en la distensibilidad y relajación de la cavidad lo que produce un deterioro en su llenado, aumentando de esta forma, la presión diastólica del ventrículo izquierdo. El empeoramiento de la disfunción diastólica se ve reflejado en un aumento en la presión auricular y en las venas pulmonares como efecto retrógrado, lo que termina generando disnea, siendo este uno de los síntomas más comunes que se puede presentar en esta patología.

    Diagnóstico

    El diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica representa un reto en la práctica clínica debido a la gran variedad de manifestaciones clínicas que se pueden presentar en cada paciente, desde aquellos que son asintomáticos, hasta aquellos que presentan diversas complicaciones como falla cardíaca o inclusive una muerte súbita. Además de la heterogeneidad en los cuadros clínicos, los síntomas de la MCH son inespecíficos y suelen ser comunes a otras patologías como lo son la disnea, el dolor torácico, la fatiga y el síncope.

    De forma general, al hacer el abordaje de pacientes con sospecha de esta patología, se deben tener en cuenta diferentes factores entre los cuales se resaltan los antecedentes familiares, las pruebas genéticas y las técnicas imagenológicas, siendo las más utilizadas la ecocardiografía y la resonancia magnética cardíaca. El diagnóstico se establece cuando se confirma un grosor de la pared del ventrículo izquierdo >15 mm o 13-14 mm en los pacientes con historia familiar o con una prueba genética positiva, en ausencia de otras condiciones como la hipertensión arterial o la estenosis aórtica que harían sospechar inicialmente en una miocardiopatía hipertrófica secundaria.

    Entre los diagnósticos diferenciales se debe tener en cuenta que la enfermedad cardíaca hipertensiva constituye el diagnóstico diferencial más común, sin embargo, dependiendo del cuadro clínico también se deberían sospechar de otras patologías entre las cuales se incluyen las enfermedades infiltrativas como la amiloidosis y los defectos cardíacos congénitos.

    Complicaciones

    Una de las complicaciones que más se ha asociado a la MCH es la obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo que puede ocurrir hasta en un tercio de los pacientes. Las manifestaciones clínicas de esta condición pueden variar; desde aquellos pacientes que únicamente presentan síntomas durante la realización de actividad física hasta aquellos que presentan síntomas de forma permanente y que incluso pueden presentar una falla cardíaca de difícil manejo.  

    Adicionalmente, también se ha documentado que la hipertrofia puede generar un desbalance entre la demanda y el aporte de oxígeno, lo que puede llevar a una hipoperfusión del miocardio manifestándose como una isquemia miocárdica a pesar de que las arterias epicárdicas se encuentren sanas. Sin embargo, en algunas ocasiones, el remodelamiento morfológico cardíaco puede afectar la vasculatura del corazón generando arterias coronarias anómalas.

    Por otro lado, también se ha documentado una asociación entra la MCH y la aparición de arritmias. El mecanismo fisiopatológico no se conoce a profundidad, sin embargo, se cree que el remodelamiento ventricular, la isquemia miocárdica, la fibrosis intersticial y la alteración en los miocitos juegan un papel importante en la generación de las arritmias. Las más frecuentes son la taquicardia supraventricular y la fibrilación auricular, que a su vez se asocia a una mayor probabilidad de eventos cerebrovasculares.

    Por último, la muerte súbita también es una de las complicaciones de la MCH. Puede ocurrir en pacientes con síntomas severos hasta en individuos jóvenes asintomáticos. Es por esto que al hacer el diagnóstico de esta patología se debe hacer una adecuada estratificación de riesgo, para lo que se deberá indagar sobre la historia familiar de muerte súbita, antecedente de síncope no explicado y de episodios de taquicardia ventricular sostenida espontánea. Un engrosamiento de la pared ventricular izquierda mayor a 30 mm y la ausencia de aumento de la presión arterial durante la realización de ejercicio también están asociados a mayor riesgo de presentar muerte súbita.

    Tratamiento

    El tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica se ha basado en los betabloqueadores y los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos, los cuales tienen como objetivo lograr un adecuado control de los síntomas, sin embargo, no actúan directamente sobre los mecanismos moleculares asociados a la MCH por lo que no tienen la capacidad de incidir sobre la historia natural de la enfermedad.

    Es por esto qué en los últimos años se ha estudiado el papel de los fármacos inhibidores de la miosina cardíaca, siendo el más conocido el Mavacamten que actúa al inhibir la formación de los puentes entre la miosina y la actina y de esta forma reduce la contractibilidad miocárdica. En el año 2020 se dio a conocer en el Congreso Europeo de Cardiología los avances alcanzados en el estudio EXPLORER- HCM, que se encuentra en fase III y que tiene como objetivo la evaluación de la eficacia y seguridad del Mavacamten en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica. Mediante este estudio se hizo una comparación entre el medicamento vs placebo, evidenciando que los pacientes en manejo con Mavacamten lograban una mejoría en la capacidad funcional (medido por la escala NYHA) y en el gradiente TSVI (tracto de salida del ventrículo izquierdo). Además, también se pudo demostrar la buena tolerancia al medicamento y la reducción temprana en valores como la troponina y el NT- pro BNP que de forma teórica se han asociado a un peor pronóstico en los pacientes con MCH. Por otro lado, se documento que uno de los efectos adversos a tener en cuenta es la reducción de la FEVI menor a 50%, sin embargo, este efecto fue transitorio y mejoro tras la suspensión del medicamento.

    Conclusión

    La miocardiopatía hipertrófica es la enfermedad genética más común que afecta al corazón, sin embargo, debido a la gran variedad de manifestaciones, su diagnóstico constituye un reto en la práctica clínica. Esta variedad de manifestaciones incluye desde aquellos pacientes que son asintomáticos o generan sintomatología muy leve, hasta aquellos que presentan una falla cardíaca de difícil manejo o inclusive una muerte súbita. Es por esto, que se debe enfatizar en la importancia de generar más conciencia sobre esta enfermedad en los profesionales del área de la salud, para así lograr una sospecha diagnóstica oportuna y posteriormente un adecuado abordaje diagnóstico. Así mismo, se deben conocer los avances que se han hecho en el tratamiento, teniendo en cuenta que el reto actual es la incorporación de alguna terapia mediante la cual se puede incidir sobre la historia natural de la enfermedad y no solo sobre los síntomas.

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