Resumen
Las condiciones relacionadas al Virus del Papiloma Humano (VPH) incluyen verrugas, neoplasias anales y cáncer de ano. La incidencia de cáncer de ano ha ido en aumento en Estados Unidos y en Puerto Rico en las últimas décadas, siendo los hombres con virus de inmunodeficiencia humana que tienen sexo con hombres el grupo de mayor riesgo para desarrollo de cáncer. Hay estrategias de cernimiento de neoplasia y cáncer de ano que deben ponerse en práctica en poblaciones a riesgo para identificar estas lesiones a tiempo. La prevención, a través de la vacunación, es la mejor arma en contra del cáncer de ano, pero en pacientes que ya tienen neoplasia anal varias modalidades de tratamiento podrían evitar el desarrollo de cáncer de ano.
Abstract
Anal warts, anal neoplasia and anal cancer are related to the infection with the human papillomavirus (HPV) in the anal canal. The incidence of anal cancer has increased in the United States and in Puerto Rico during the past few decades. Men with the human immunodeficiency virus (HIV) who have sex with men (MSM) are the group at the highest risk for anal cancer. A screening protocol for anal cancer and anal neoplasia has been proposed for high risk populations. Vaccination against the human papillomavirus is the most effective measure to prevent anal cancer, but in those patients with anal neoplasia, timely treatment with some modality of ablation therapy could prevent the development of anal cancer.
Palabras claves
Cáncer de Ano, VPH, VIH, Anoscopía, Citología Anal, Coagulador Infrarrojo, Puerto Rico
Keywords
Anal Cancer, HPV, HIV, Anoscopy, Anal Cytology, IRC, Puerto Rico
Existen más de 120 serotipos del Virus del Papiloma Humano (VPH) y 40 de ellos se transmiten de persona a persona mediante contacto sexual. En muchos individuos infectados con el VPH, el cuerpo logra deshacerse del virus y con frecuencia no se desarrollan síntomas. En muchas otras personas, el VPH puede causar ciertas condiciones. Por ejemplo, los serotipos 6 y 11 del VPH se vinculan con más de 90% de verrugas anogenitales. En una manifestación más rara y más severa, hay otros serotipos del VPH, como el 16 y 18, que se asocian al desarrollo de cáncer de ano. Aunque no todas las personas que tienen VPH en ano reportan haber tenido relaciones sexual anales, hay una alta prevalencia de VPH en el canal anal entre las personas que sí las practican. En hombres saludables que tienen sexo con hombres (HSH), el porciento de infección con cualquiera de los serotipos de VPH puede llegar a un 50%. En HSH con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) los porcientos de infección anal con VPH son mayores que en HSH que no tienen VIH, sobre todo en aquellos pacientes con menos de 200 células CD4+, en los que se han reportado cifras de casi 100% . En mujeres saludables, la prevalencia de VPH en canal anal no suele ser tan alta como en HSH, pero la infección es bastante común (entre 14% y 40% de las mujeres).1 En mujeres con VIH, la prevalencia de VPH en ano es más alta, sobre todo en el grupo de mujeres con menos de 200 células CD4+, en el que los porcientos de infección pueden llegar a 80%.1 Importantemente, en todos los grupos de mujeres la prevalencia de VPH en ano tiende a ser mayor que la prevalencia de VPH en cérvix.1 En Puerto Rico, algunos estudios han confirmado que el VPH en ano es común. En una clínica de ginecología general, más de la mitad (53.9%) de las mujeres tenían VPH en ano al momento del estudio, mientras que en una clínica de enfermedades de transmisión sexual, 58.5% de los varones tenían VPH en ano al momento del estudio. En el ano hay una zona de transición entre el epitelio columnar (presente en el ano colon y ano proximal) y el epitelio escamoso (presente en el ano distal y el periano). Esa zona de metaplasia constante es un área de potencial oncogénico. Una vez el VPH llega a esa zona se integra a las células escamosas y se replica en grandes cantidades, predisponiendo al surgimiento de células atípicas y cáncer en un proceso bastante similar al que ocurre durante la oncogénesis de cáncer cervical secundario a VPH.
El cáncer de ano es un cáncer raro: el mismo ocurre entre un 1% a 2% de todos los cánceres gastrointestinales. La gran mayoría (80%) de los cánceres de ano son de tipo escamoso y 85% de ellos se vinculan al VPH . A pesar de ser un cáncer relativamente raro, se ha reportado un aumento significativo en la incidencia de cáncer de ano en las últimas décadas. En los pacientes que tienen VIH, el aumento en incidencia es todavía mayor, sobre todo en el grupo de HSH. Estudios indican que los pacientes con VIH que son HSH tienen 40 veces más riesgo de cáncer de ano. La terapia antirretroviral altamente activa (HAART, por sus siglas en inglés) ha logrado disminuir la incidencia de otros tipos de cáncer en pacientes con VIH, pero no ha disminuido la incidencia de cáncer de ano. Puerto Rico no está ajeno a esta realidad. Entre los años 2000 a 2008 se diagnosticaron 441 nuevos casos de cáncer de ano y se reportaron 26 muertes por esta condición. Como se mencionó anteriormente, contagiarse con el VPH, ser portador del VIH o ser un hombre que tiene sexo con hombres y sostener relaciones sexuales anales, son factores asociados al desarrollo de cáncer anal. Otros factores asociados a la condición son fumar, tener más de 50 años, tener un número elevado de parejas sexuales y ser mujer . En los pacientes que tienen VIH hay una relación inversamente proporcional entre el desarrollo de cáncer de ano y los niveles más bajos (“nadir”) de células CD4+. Como hay varios factores del antecedente médico (inmunocompromiso, género, edad, niveles de células CD4+, fumar) y del comportamiento sexual (sexo entre hombres, relaciones anales, número de parejas) que se vinculan al desarrollo de cáncer de ano, es indispensable que los clínicos tomen el tiempo para hacer un historial médico y sexual detallado de cada paciente en un ambiente íntimo de confidencialidad, sin juicios o reprimendas.
En muchos casos, el cáncer de ano puede no presentar ningún síntoma o las molestias pueden ser muy leves o poco específicas. Cuando sí ocurren síntomas, los más comunes suelen ser sangrado, presión o dolor en el área, picor o inflamación, secreciones, percepción de una masa o crecimiento, o cambios en los hábitos de defecación. La ausencia y poca especificidad de síntomas, el gran parecido entre el mecanismo de cáncer de ano y el cáncer de cérvix por el VPH, y el gran éxito que han tenido las estrategias de cernimiento de cáncer cervical han llevado a que investigadores en el tema puedan proponer un esquema de cernimiento de cáncer de ano en poblaciones de más alto riesgo.
Aunque todavía no hay guías nacionales establecidas para el cernimiento de cáncer anal, el protocolo de cernimiento propuesto debe incluir tres componentes principales: inspección visual del área, examen digital rectal y citología anal.1 Durante la citología anal, un hisopo de Dacron se inserta en el canal anal para recopilar células y analizarlas bajo el microscopio. La sensibilidad y especificidad de la citología anal para detectar enfermedad son altas, especialmente en pacientes con contajes bajos de células CD4+. Si los resultados de una citología anal muestran una celularidad normal, la prueba debe repetirse en dos o tres años (si el paciente es VIH-negativo) o en 1 año (si el paciente tiene VIH). Si los resultados de la citología son anormales (células atípicas, neoplasia de bajo grado o neoplasia de alto grado), el paciente debe referirse para una anoscopía de alta resolución. En la anoscopía de alta resolución se examina el área del ano a través de un colposcopio: un tipo que microscopio que magnifica los tejidos para poder evaluarlos mejor. Se utilizan unas soluciones de ácido acético y de iodo aplicadas con finos hisopos de algodón para teñir los tejidos de manera que puedan visualizarse adecuadamente. Si algún área parece pre-maligna o maligna se tomarán biopsias con unas pinzas especiales para obtener muestras de tejido sumamente pequeñas que se enviarán al patólogo para evaluación y diagnóstico. Una vez se establezca un diagnóstico por patología, los pacientes con cáncer deben referirse para tratamiento inmediato. A los pacientes con neoplasias de alto grado (grado 2 o grado 3) se les podría ofrecer seguimiento más cercano o tratamiento preventivo. Los pacientes con condiloma o neoplasia de bajo grado (grado 1) deben seguirse cada 6 meses.
La estrategia principal para el evitar el desarrollo de cáncer de ano y otras condiciones anales vinculadas al VPH es la vacunación. Existe una vacuna recombinante cuatrivalente (Gardasil) en contra de los serotipos 6, 11, 16 y 18 del VPH, la cual está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) para la prevención de verrugas, cambios pre-cancerosos y cáncer de ano en mujeres y hombres. Aunque tiene indicación y está endosada por las academias más importantes, los porcientos de vacunación en Puerto Rico todavía son bajos y es un área donde todavía hay espacio para mejorar. Algunos investigadores también han usado la vacuna experimentalmente después del tratamiento con otras modalidades como adyuvante para fomentar la remisión de la enfermedad. Las verrugas usualmente tienen un potencial de malignidad bajo, pero para los pacientes son un motivo grande preocupación porque causan deformaciones físicas y emocionales. El ácido tricloroacético (TCA, por sus siglas en inglés) se ha usado por décadas para destruir verrugas perianales y también puede usarse para tratar áreas pequeñas de neoplasia de alto grado. Para condilomas grandes, múltiples verrugas en áreas extensas o enfermedad circunferencial de ano, puede intentarse el tratamiento con imiquimod , un inmunomodulador que fomenta que el cuerpo desarrolle defensas en contra del VPH. Las lesiones anales de alto grado (neoplasias 2 y 3) tienen mayor potencial de convertirse en cáncer de ano. El racional de destruir estas lesiones es evitar el desarrollo de cáncer de ano. Hay estudios que han demostrado que tratar las neoplasias de alto grado con coagulación infrarroja, electrocauterio y cirugía ablativa tiene resultados beneficiosos para los pacientes, evitando el desarrollo de cáncer de ano. Próximamente se iniciará un estudio nacional grande, prospectivo y multi-céntrico, con el que se espera demostrar contundentemente las ventajas del tratamiento. Se espera, además, que la Universidad de Puerto Rico (UPR) participe activamente como centro de reclutamiento. El coagulador infrarrojo funciona enviando calor para destruir el tejido con neoplasia de alto grado en lapsos de 1.5 segundos, luego de haber aplicado anestesia tópica y local. El tejido necrótico luego se remueve hasta llegar al nivel de la submucosa. Las complicaciones son mínimas y los pacientes tienden a tolerarlo muy bien. Tiene la desventaja de que no puede utilizarse cuando las lesiones son circunferenciales (alrededor de todo el ano) y tampoco puede utilizarse en enfermedad perianal. En algunas ocasiones suelen necesitarse varias sesiones para destruir por completo las lesiones.21 El electrocauterio es una técnica quirúrgica que lleva altas frecuencias de electricidad en áreas afectadas. Investigadores han encontrado que esta técnica evita el surgimiento de cáncer de ano y parece ser más efectivo que imiquimod o 5-fluorouracil. Por su parte, 5-fluorouracil es una quimioterapia que puede utilizarse de forma tópica, dentro del ano, para tratar neoplasias de alto grado. Tiene las desventajas de que requiere la participación activa del paciente para aplicarlo y puede ocasionar efectos adversos (irritación, picor, inflamación, dolor y sangrado), pero tiene la ventaja de que puede utilizarse para neoplasias extensas o circunferenciales. Imiquimod también tiene esta utilidad en neoplasias extensas y circunferenciales. Las áreas residuales que queden luego del tratamiento con 5-fluorouracil o imiquimod pueden destruirse utilizando coagulación infrarroja, electrocauterio o cirugía de ablación como medida de consolidación. El tratamiento de cáncer de ano incluye, usualmente, cirugía. Resecar el área afectada puede ser curativo en el cáncer de ano de estadio 0. En estadios I, II y III se puede ofrecer radioterapia y quimioterapia antes o después de la cirugía. En casos donde el cáncer se ha diseminado a órganos distantes (estadio IV) la enfermedad se considera ya incurable.
En la Clínica de la Escuela de Medicina de la UPR y en la Clínica del Proyecto CEMÍ en el Centro Médico de Puerto Rico se realizan actualmente citologías y anoscopías de alta resolución para diagnosticar neoplasias y cáncer de ano. También están disponibles tratamientos tópicos y/o coagulación infrarroja para pacientes con verrugas y neoplasias anales de alto grado. Si usted es un proveedor que necesita referir a un paciente o si es un paciente que necesita una evaluación, no dude en comunicarse al (787) 771-4740 o al (787) 753-5913.
En resumen, el cáncer de ano causado por el VPH está en aumento en Estados Unidos y en Puerto Rico. El conocimiento sobre la condición y la detección temprana pueden salvar vidas. En pacientes con cambios precancerosos, es posible que algunos tratamientos logren evitar el desarrollo de cáncer de ano. En Puerto Rico se cuenta con alternativas de cernimiento, diagnóstico y tratamiento para beneficio de nuestra población. American Cancer Society (ACS). Resumen de cáncer colorectal. Recuperado el 8/agosto/2007 www.cancer.gov • American Cancer Society (ACS). Resumen de cáncer colorrectal. Recuperado el 28 de abril • TM Darragh, JM Berry, N Jay, JM Palefsky. “The Anal Canal and Perianus: HPV-Related Disease. Modern Colposcopy, 3rd Ed. Lippincott Williams and Wilkins. 2012. ASCCP. • Palefsky JM et al. J Infect Dis. 1998, 177:361-367. • Ortiz AP, Romaguera J, Perez CM, Otero Y, Soto-Salgado M, Méndez K, Valle Y, Da Costa M, Suárez E, Palefsky J, Tortolero-Luna G. Human Papillomavirus infection in Puerto Rico: Agreement between Physician-collected and self-collected anogenital specimens. Accepted for publication in the J Low Genit Tract Dis. 2012. In press • Anal Cancer. American Society of Colon and Rectal Surgeons Web site. www.fascrs.org. Accessed June 15, 2012 • What is anal cancer?. WebMD. www.webmd.com. Accessed June 27, 2012 • Human Papilomavirus, understanding the disease. National network for immunization information (NNii). www.immunizationinfo.org. Accessed June 23, 2012 • SEER Stat Fact Sheets: Anal Cancer. National Cancer Institute Web site. seer.cancer.gov. Accessed July 16, 2012. • Patel P, Hanson DL, Sullivan PS, Novak RM, Moorman AC, Tong TC, et al. Incidence of types of cancer among HIV-infected persons compared with the general population in the United States, 1992-2003. Ann Intern Med. 2008 May 20;148(10):728–36.) • Margolies, L., Goeren, B. Anal Cancer, HIV, and gay/bisexual men. Gay Men’s Health Crisis Web site. www. gmhc.org. Accesado el 18 de junio de 2012.) • Cáncer del ano. (Instituto Nacional del Cáncer. www.cancer.gov. Accesado el 25 de junio de 2012.) • Colón-López V., Ortiz AP., Palefsky J. Burden of Human Papillomavirus Infection and Related Comorbidities in Men: Implications for Research, Disease Prevention and Health Promotion among Hispanic Men. Puerto Rico Health Sciences Journal. 2010;29(3): 232-40.) • Ortiz AP, Romaguera J, Perez CM, Otero Y, Soto-Salgado M, Méndez K, Valle Y, Da Costa M, Suárez E, Palefsky J, Tortolero-Luna G. Human Papillomavirus infection in Puerto Rico: Agreement between Physician-colected and self-collected anogenitalm specimens. Accepted for publication in the J Low Genit Tract Dis. 2012. In press • Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Human papillomavirus–associated cancers—United States, 2004–2008. MMWR 2012;61(15):258–261 • Y Marrero McFaline, G Ortiz-Lasanta, R. Soto-Malavé, HM Guiot. “Factor Associated to Abnormal Anal Cytolgy Among Latino MSM from Puerto Rico”. 2008. Unpublished data. Abstract at CROI at Mexico. • Anal Cancer Prevention and Screening. The University of Texas MD Anderson Cancer Center Web site. www. mdanderson.org. • Anal Cancer. American Society of Colon and Rectal Surgeons Web site. https://www.fascrs.org. • Source: Nathan M1, Singh N, Garrett N, Hickey N, Prevost T, Sheaff M. Performance of anal cytology in a clinical setting when measured against histology and high-resolution anoscopy findings. AIDS. 2010 Jan 28;24(3):373-9 • PR Immunization Registry until Monday February 4, 2013. • Swedish KA, Goldstone SE.. “Is there potential for use of the quadrivalent HPV vaccine as a post-treatment adjuvant?”. Sex Health. 2013 Nov;10(6):592. doi: 10.1071/SHv10n6ab45. • Tawada C, Oshitani Y, Kimura M, Seishima M. ”Successful Treatment of Anal and Perianal Condyloma Acuminata with Imiquimod.” Acta Derm Venereol. 2013 Jul 4. doi: 10.2340/00015555-1636 • Goldstone SE, Johnstone AA, Moshier EL. “Long-term effectiveness of intra-anal high-grade dysplasia ablation and near 100% prevention of progression to anal cancer.” Sex Health. 2013 Nov;10(6):576. • Marks DK, Goldstone SE. Electrocautery ablation of high-grade anal squamous intraepithelial lesions in HIVnegative and HIV-positive men who have sex with men. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012 Mar 1;59(3):259-65. • Richel O, de Vries HJ, van Noesel CJ, Dijkgraaf MG, Prins JM. “Comparison of imiquimod, topical fluorouracil, and electrocautery for the treatment of anal intraepithelial neoplasia in HIV-positive men who have sex with men: an open-label, randomised controlled trial.” Lancet Oncol. 2013 Apr;14(4):346-53. • Jay N, Berry JM, Walhart T, Darragh T. “Topical 5% 5-flourouracil (t5FU) for treatment of diffuse anal high-grade squamous intraepithelial lesions (aHSIL)”.Sex Health. 2013 Nov;10(6):578-9. doi: 10.1071/SHv10n6ab18.
