Hasta hace algunos años era común ver en las calles el triste espectáculo de niños, jóvenes y ancianos que caían de repente al suelo, víctimas de agresivas convulsiones que los transformaban en seres que despertaban compasión.
La epilepsia afecta a 50 millones de personas en el mundo y en el 30 por ciento de los casos ya no responden al tratamiento con medicamentos. En Puerto Rico se estima que 80,000 personas sufren de epilepsia. De éstos, 45,000 son niños y adolescentes y 35,000 son adultos. (Datos obtenidos de la Sociedad Puertorriqueña de Epilepsia). Sin embargo, un estudio del Recinto de Ciencias Médicas para el año 2010 estimaba en 30,000 la cifra de pacientes con esta enfermedad.
La Unidad de Epilepsia del Hospital San Pablo en Caguas es el único centro en Puerto Rico donde se realiza la cirugía de epilepsia, procedimiento que consta de la remoción de una parte del cerebro donde se identifique el foco epiléptico.
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Este novel procedimiento se realiza solo en pacientes con diagnósticos de epilepsia focal y podría curar su condición hasta en un 80%. La cirugía apenas se practica en Puerto Rico desde el 2011 y ha logrado que pacientes queden libres de convulsiones.
No obstante, si se tratase de un área del cerebro elocuente, refiriéndose a alguna que envuelva memoria, sensación, fuerza, visión, el paciente podría no cualificar para este tipo de procedimiento.
Hasta ahora, unos 40 pacientes aproximadamente se han beneficiado de esta intervención neurológica.
La epilepsia y las convulsiones pueden aparecer a cualquier edad en cualquier persona. Hay factores tales como trastornos de salud, edad y raza que pueden aumentar las probabilidadesde tener epilepsia y convulsiones.
La Epilepsia es una enfermedad que, en la mayoría de los casos, se puede controlar con una medicación adecuada sin que se produzcan alteraciones graves en las personas que la padecen.
Sin embargo existe un porcentaje de pacientes cuya epilepsia es incontrolable. Esto se debe, bien a un déficit diagnóstico que conlleva un tratamiento médico inadecuado, o bien porque en sí misma la epilepsia que se padece va a ser resistente a la medicación.
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Para abordar el estudio y tratamiento adecuado de las personas que sufren algún tipo de epilepsia rebelde, se pasa por dos fases:
Incluye:
1.- Neuroimagen: La realización de unaResonancia Magnética (RM), con un protocolo definido para estudio de la epilepsia, permite encontrar o excluir lesiones cerebrales. A esta imagen estructural se añaden en ocasionesestudios funcionales con la misma RM (para conocer localización de funciones motoras o del lenguaje) o con isótopos que miden el metabolismo cerebral (Tomografía por Emisión de Positrones, o PET).
Fig. 1.- Diagnóstico de focos epilépticos mediante RM
Fig. 2.- Diagnóstico de focos epilépticos mediante PET
2.- Estudios Neurofisiológicos: Van desde el electroencefalograma convencional (EEG) a técnicas más sofisticadas como el EEG de sueño. Pero en la epilepsia la prueba fundamental es el registro Video-EEG, durante horas o días de observación continua, con el registro incluso de crisis espontáneas, mediante cámaras de vídeo y electroencefalograma perfectamente sincronizados gracias a programas complejos de ordenador.
Fig. 3.- Diagnóstico de focos epilépticos mediante registros EEG
3.- Estudios psicológicos: En nuestra Unidad de Neurocirugía colaboran dos grupos de psicólogos. Uno de ellos estudia al paciente desde el aspectoneuropsicológico, que pretende detectar el nivel de realización de funciones corticales cerebrales (capacidad intelectual, memoria, lenguaje…). El otro equipo de psicólogos tiene especial dedicación al estudio de la personalidaddel paciente. En pacientes con epilepsia grave no es infrecuente encontrar alteraciones de la personalidad que hay que tener en cuenta a la hora de plantear alternativas terapéuticas.
4.- Valoración neurológica: Finalizada esta etapa, se emite un diagnóstico concreto del tipo de epilepsia que se padece y su alternativa terapéutica más adecuada.
En caso de que el tratamiento médico sea el más adecuado, como ocurre en el 80-90% de los casos, se aconsejará el tipo de medicación, pautas de administración y controles subsiguientes a llevar a cabo (clínicos, EEG y de niveles en sangre de la medicación antiepiléptica).
La cirugía ofrece hoy día unas altas posibilidades de hacer desaparecer las crisis (desde un 30-40% a un 90%, según el tipo de epilepsia) con unos porcentajes mínimos (inferiores al 1%) de provocar lesiones graves sobreañadidas.
1.- Estudio pre-quirúrgico.- Para llegar a definir la indicación quirúrgica, se requiere la implantación de electrodos intracranealescerca del teórico foco epiléptico. Una vez implantados los electrodos, se vuelve a realizar un registro Video-EEG de crisis espontáneas. En la mayoría de los casos se consigue visualizar muy claramente el inicio de la descarga epiléptica y, por tanto, la zona de corteza cerebral responsable de la epilepsia.
Para obtener una correcta colocación de los electrodos intracraneales, se realiza una arteriografía cerebral. En muchas ocasiones se lleva a cabo de forma simultánea el Test de Wada, consistente en introducir en ambas carótidas, de forma alternativa, un barbitúrico de acción muy corta. Esto nos detecta en qué hemisferio cerebral están localizadas las funciones del lenguaje y de la memoria.
Fig. 4.- Arteriografía de apoyo para la colocación de electrodos
2.- Intervención quirúrgica.- Si se ha localizado claramente el foco epileptico, se diseña la intervención quirúrgica de resección de dicho foco. Antes y después de la resección del foco es muy útil proceder a un registro electroencefalográfico de la corteza cerebral (Electrocorticografía). Con esto se aquilata al máximo la extensión y límites del foco epileptico a extirpar.
Fig. 5.- TAC de control pre-quirúrgico
En el caso de que la epilepsia sea multifocal o generalizada, la resección de un foco epiléptico no obtiene resultados. Por esta razón, se han propuesto otro tipo de intervenciones quirúrgicas, llamadas paliativas porque no llegan a garantizar más de un 10% de posibilidades de erradicar las crisis, aunque producen una mejoría en la frecuencia e intensidad de éstas en un 50% de los pacientes. Hay fundamentalmente dos tipos: la Sección del Cuerpo Calloso y la Estimulación del Nervio Vago. El equipo de la Unidad de Cirugía de la Epilepsia valora las diferentes indicaciones quirúrgicas en cada caso determinado.
Los pacientes intervenidos quirúrgicamente han de ser seguidos al menos durante 1 año. Se le hacen controles clínicos, EEG, psicológicos y de medicación. En caso de haber obtenido una desaparición completa de las crisis, el paciente entra en un programa de reducción de la medicación hasta quedarse con un solo tipo de pastillas y a la menor dosis posible, o incluso la retirada completa de la medicación.
