Tratamiento de Anticoagulantes para pacientes con Fibrilación Atrial durante la pandemia de Covid-19

Un reciente reporte italiano retrospectivo de expedientes médicos de 355 pacientes con COVID-19 que fallecieron, identificó historial de fibrilación atrial (FA) en 24.5% de éstos. Individuos severamente enfermos de 60-65 años o mayores frecuentemente desarrollan FA de nuevo origen o recurrente.

Jorge González Santos, MD

    Tratamiento de Anticoagulantes para pacientes con Fibrilación Atrial durante la pandemia de Covid-19

    Esto complica aún más el manejo de los mismos y su pronóstico a corto y largo plazo es peor. En este artículo, hacemos énfasis en la necesidad de comenzar y/o continuar la terapia con anticoagulantes de la manera más segura posible, reconociendo lo limitado de nuestros conocimientos sobre el COVID-19.

    INCIDENCIA

    A pesar de que no tenemos reportes específicos, con suficientes casos como para señalar una tendencia, hay muy buenas razones para pensar que el COVID-19 pueda ser inductor de fibrilación atrial (FA). Sabemos que, en pacientes hospitalizados con diagnóstico de Neumonía severa, Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (ARDS) y sepsis, la incidencia de FA es alta. Existen reportes que señalan que estos pacientes críticamente enfermos pueden presentar FA de nuevo origen hasta en un 30-33% y recurrencia de esta arritmia entre un 10-15%. Un reporte italiano reciente de 355 pacientes con COVID-19 que fallecieron, identificó fibrilación atrial en un 24.75% de ellos. Esta revisión se hizo de manera retrospectiva basándose en los expedientes médicos.


    POSIBLES MECANISMOS PRECIPITANTES PARA FIBRILACIÓN ATRIAL

    Durante el período de enfermedad severa/crítica de los pacientes con neumonía, ARDS y sepsis se genera un desbalance neuro-humoral, proinflamatorio y protrombótico. Este desbalance promueve un aumentado tono del sistema autónomo simpático e inflamación generalizada. El fallo respiratorio induce hipoxemia/hipoxia y la necesidad de ventilación mecánica. Este sistema de ventilación en algunos casos puede inducir disincronía ventilatoria, es decir, más que una solución, puede ser un marcador de mal pronóstico.

    El paciente puede presentar vómitos, diarrea, anorexia y acidosis metabólica y consecuente hipokalemia e hipomagnesemia. Puede ocurrir sobreinfección bacteriana. La hipoxia puede producir isquemia, incluso lesión al músculo cardiaco, sin necesariamente haber ocurrido un fenómeno aterotrombótico coronariano. Durante el manejo de estos pacientes críticamente enfermos, no es infrecuente que sean sobrecargados de volumen, además de recibir agentes inotrópicos (i.e. dopamina, dobutamina). La combinación de todo lo anteriormente mencionado puede ocasionar o disparar la fibrilación atrial de nuevo origen o recurrente, en los que la presentan de manera paroxística o no persistente.


    CONSECUENCIAS:

    Es importante señalar que la limitada experiencia con Fibrilación atrial en pacientes con COVID-19 es similar a la ya existente (pacientes con neumonía, ARDS, sepsis). Es más frecuente que pacientes de 60-65 años presenten FA durante su convalecencia por COVID-19. En estos pacientes el cambio a ritmo de FA, se ha asociado a una aumentada mortalidad a corto y largo plazo. El riesgo de desarrollar fallo cardíaco (HF) es alto y el accidente cerebrovascular (stroke) presenta una incidencia mayor.


    TRATAMIENTO ANTIARRÍTMICO

    Sólo algunas ideas generales sobre el tratamiento antiarrítmico ya que es un tema abarcador y no el principal en este artículo.

    1. Las interacciones entre los antiarrítmicos y las drogas experimentales usadas para tratar COVID-19 son múltiples y en muchos casos severas.

    2. Controlar el pulso en lugar del ritmo debe ser nuestra primera opción. 

    3. Se reserva la cardioversión exclusivamente para los pacientes hemodinámicamente inestables (Fig.1).

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    TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES

    1. La terapia con anticoagulantes tiene que ser comenzada o continuada en los pacientes con FA de nuevo origen o persistente, respectivamente, de no existir una contraindicación absoluta o relativa (sangrado activo o alto riesgo de sangrado).

    2. La decisión de anticoagular para intentar prevenir accidentes cerebrovasculares o embolismos sistémicos asociados a FA debe ser guiada por el CHA2DS2-VASc Score. 3. En las mujeres se recomienda anticoagular con un score = 2 y está indicado con =

    3. En los varones = 1 y = 2 respectivamente.

    4. A pesar de no ser un score diseñado para determinar el riesgo de sangrado (como lo son el HAS-BLED y el ORBIT) hay un gran solapamiento entre sus componentes. En otras palabras: Un CHA2DS2- VASc Score alto confiere alto riesgo de presentar accidente cerebrovascular y sangrado, siendo el de stroke siempre más alto.

    5. Para los pacientes con FA no-valvular y COVID-19 se deben preferir los anticoagulantes orales que no antagonizan la Vitamina K (NOAC). Son más seguros y efectivos que la Warfarina; se administran en dosis fijas y no requieren monitoreo de su efecto anticoagulante (menos contacto directo con el paciente infectado).

    6. Apixaban, Rivaroxaban y Edoxaban se pueden administrar trituradas con agua a través de un tubo nasogástrico.

    7. Importante: Los pacientes críticos admitidos a unidades de cuidado intensivo (ICU) deben ser cambiados a terapia parenteral, preferiblemente heparina de bajo peso molecular (LMWH). Esto se recomienda debido a que no tiene interacciones clínicamente relevantes con las drogas que se están usando para el tratamiento del COVID-19 (Table).

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    ECOCARDIOGRAFÍA, FIBRILACIÓN ATRIAL Y COVID-19 

    La evaluación por ecocardiografía en estos pacientes representa un reto. Debe ser balanceada con el riesgo que conlleva el contacto cercano entre el profesional que realiza el estudio y el paciente infectado. Esto aplica al ecocardiograma transtorácico (TTE) y en especial al transesofágico (TEE) que tiene el potencial de generar aerosol inductor de contagio. Se debe reservar para el paciente crítico en el cual su función ventricular izquierda (LV function) se sospeche esté deteriorando, así como en los que se sospeche envolvimiento pericárdico y/o miocárdico.



    Como señalado anteriormente, en el paciente con FA persistente, la anticoagulación se debe continuar. En los pacientes de nuevo origen se recomienda comenzar la anticoagulación. Esto último tiene que ser discutido con el paciente y sus familiares. No existe una forma de garantizar que la FA es de nuevo origen ya que 9 de cada 10 episodios de FA que sufre un individuo cursan de manera asintomática. ¿Cómo saber que no la ha presentado antes y que no tiene alto riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular si tuviéramos que cardiovertirlo de manera urgente? ¿TEE para todos los pacientes con FA de nuevo origen candidatos a cardioversión? ¿Asumir su nuevo origen y simplemente anticoagular? Esta es una pregunta más que no tiene una contestación precisa en esta ciencia empírica que decidimos practicar.



    RECOMENDACIONES La pandemia del COVID-19 requiere de un riguroso análisis de las medidas terapéuticas a tomar con estos pacientes. La relevancia con relación a las enfermedades cardiovasculares en este escenario es de suma importancia. La FA recurrente o de nuevo origen tiene que ocupar un lugar protagónico en la mente de los clínicos que manejan esta condición. La consecuencia que causa mayor mortalidad y discapacidad (accidente cerebrovascular) requiere de la terapia con anticoagulantes. Al momento y dado lo limitado de nuestros conocimientos sobre esta infección pandémica, hacemos las siguientes recomendaciones:

    1. Todo paciente diagnosticado con FA debe continuar su terapia de anticoagulación oral (asegurar su reserva de medicamentos). 

    2. Para la anticoagulación oral deben preferirse los NOAC en lugar de Warfarina debido a su perfil más seguro y efectivo. 

    3. Si un individuo es diagnosticado COVID-19 positivo y se encuentra asintomático, levemente sintomático e inclusive si es admitido al hospital, debe continuar su terapia de anticoagulación o comenzar la misma si tiene FA persistente o de nuevo origen respectivamente (preferiblemente un NOAC).

    4. En los pacientes críticamente enfermos, admitidos a ICU, entubados, se debe considerar el cambio a LMWH debido a su mínima interacción con las terapias experimentales que actualmente se están comenzando a utilizar. 




    CONCLUSIÓN 

    Hay un largo camino por el cual tendremos que atravesar. Solo el buen uso del sentido común que es la base de la lógica y la ciencia, nos llevará a ser útiles. No olvidemos: Primero, no hagamos daño.




    REFERENCIAS 

    1. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA 2020. https://doi. org/10.1001/jama.2020.4683 

    2. Boriani G, Fauchier L, Aguinaga L, Beattie JM, Blomstrom Lundqvist C, Cohen A, Dan GA, Genovesi S, Israel C, Joung B, Kalarus Z, Lampert R, Malavasi VL, Mansourati J, Mont L, Potpara T, Thornton A, Lip GYH, Group ESCSD. European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document on management of arrhythmias and cardiac electronic devices in the critically ill and post-surgery patient, endorsed by Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), and Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace 2019;21(1):7-8. https://doi. org/10.1093/europace/euy110 

    3. Ambrus DB, Benjamin EJ, Bajwa EK, Hibbert KA, Walkey AJ. Risk factors and outcomes associated with new-onset atrial fibrillation during acute respiratory distress syndrome. J Crit Care 2015;30(5):994-7. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.06.003 

    4. Klein Klouwenberg PM, Frencken JF, Kuipers S, Ong DS, Peelen LM, van Vught LA, Schultz MJ, van der Poll T, Bonten MJ, Cremer OL, * MC. Incidence, Predictors, and Outcomes of New-Onset Atrial Fibrillation in Critically Ill Patients with Sepsis. A Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med 2017;195(2):205-211. https://doi.org/10.1164/ rccm.201603-0618OC 

    5. Walkey AJ, Hammill BG, Curtis LH, Benjamin EJ. Long-term outcomes following development of new-onset atrial fibrillation during sepsis. Chest 2014;146(5):1187-1195. https://doi.org/10.1378/ chest.14-0003 

    6. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. (n.d.). Retrieved from https://www. escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ ESC-COVID-19-Guidance#p14 





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