Estudio sugiere que al combinar un cuarto de dosis de cuatro fármacos específicos en una sola dosis, se puede reducir la insuficiencia cardíaca de manera eficaz.
Recientemente fue presentado el estudio QUARTET-USA, una investigación del Dr. Mark Huffman, profesor de medicina en la Facultad de Medicina de la Washington University, en St. Louis, Estados Unidos, en el Congreso Anual de la American Heart Association (AHA) de 2022. La investigación revelaría que la combinación de cuatro fármacos reduce la presión arterial en un solo paso.
Se basa en un ensayo anterior, QUARTET, realizado en Australia, que mostró beneficios con este enfoque. El estudio mostró una reducción en la presión arterial de casi 5 mm Hg más que el comparador de un agente antihipertensivo en dosis estándar durante el periodo de seguimiento de 12 semanas de pacientes con hipertensión de leve a moderada.
El nuevo estudio
Este estudio fue realizado en Estados Unidos y con la particularidad que es más pequeño que el ensayo australiano. Los investigadores establecieron que la combinación de candesartán, amlodipino, indapamida y bisoprolol, condujo a una mayor reducción de -4,8/-4,9 mm Hg en la presión arterial desde el inicio, en comparación con la monoterapia con dosis estándar de candesartán.
En una entrevista que concedió para Medscape Noticias, El Dr. Huffman, comentó que las diferencias en la presión arterial sistólica no fueron estadísticamente significativas, lo que probablemente se deba al poder limitado relacionado con el tamaño de la muestra.
Eventos adversos
Según la investigación, fueron más comunes en el grupo de intervención de cuatro fármacos, pero la tasa de interrupción fue mayor en el grupo de comparación. No se consideraron eventos adversos graves relacionados con el fármaco del estudio.
Asegura el Dr. Huffman diciendo que: "La dirección y la magnitud del efecto de la reducción de la presión arterial fueron similares entre el estudio australiano anterior y el estudio estadounidense, a pesar de las diferentes poblaciones con una presión arterial inicial más baja en el estudio actual, lo que fortalece el argumento a favor de este nuevo enfoque".
Comentó que la combinación de cuatro fármacos podría ser una forma efectiva de hacer que los pacientes se orienten sin múltiples consultas médicas. "Los dos estudios juntos muestran que el enfoque de usar cuatro fármacos en cuartos de dosis es más eficaz para reducir la presión arterial que una sola dosis estándar de agente antihipertensivo y, además, tiene un perfil de seguridad aceptable", dijo.
Diferencias entre los estudios
"Si piensa en cuántas visitas al consultorio del médico se necesitan para alcanzar la presión arterial meta, esta combinación hace que los pacientes alcancen los nuevos niveles objetivo de las pautas en un solo paso, mientras que en el ensayo SPRINT se necesitaron tres o más visitas para bajar a estos niveles. Y en la práctica, perdemos gente, no regresan", dijo.
La justificación del estudio fue la tasa de control de la hipertensión persistentemente baja, lo que demuestra la necesidad de un nuevo enfoque, explicó el doctor Huffman.
Ahora, el anterior estudio QUARTET australiano, sugirió que la terapia combinada de dosis ultrabaja tiene un equilibrio favorable entre el efecto reductor de la presión arterial, la tolerabilidad y el cumplimiento del tratamiento. Este último fue realizado en 591 pacientes y publicado en 2021.
Resultados de los estudios de Australia y EE.UU.
Por su parte, el estudio australiano demostró un mayor efecto reductor de la presión arterial con una combinación de cuatro fármacos en cuartos de dosis de irbesartán 37,5 mg, amlodipino 1,25 mg, indapamida 0,625 mg, bisoprolol 2,5 mg, a las 12 semanas, que con solamente irbesartán 150 mg al día: la presión arterial sistólica se redujo en más de 6,9 mm Hg y la presión arterial diastólica, en 5,8 mm Hg, ambas, diferencias significativas.
Ahora, QUARTET-USA, tuvo como objetivo ver si una estrategia similar podría producir resultados comparables en una población estadounidense. Esta investigación contó con 62 pacientes de la Access Community Health Network, Chicago, ya bien que no hubieran recibido tratamiento previo y tuvieran una presión arterial superior a 140/90 mm Hg o que ya se encontraran bajo monoterapia antihipertensiva y tuvieran una presión arterial superior a 130/85 mm Hg.
Los resultados del estudio revelaron que la presión arterial sistólica media al inicio fue de 138 mm Hg y la presión diastólica media fue de 84 mm Hg. Los participantes eran principalmente de minorías étnicas (90% hispanos o afroamericanos) y más de la mitad eran de hogares de bajos ingresos (ingresos familiares anuales de menos de $25,000 dólares).
Método del estudio
Fueron asignados aleatoriamente a la administración diaria de una combinación de 4 fármacos en cuartos de dosis (candesartán 2 mg, amlodipino 1,25 mg, indapamida 0,625 mg, bisoprolol 2,5 mg) o a una dosis completa de candesartan 8 mg (el grupo de comparación), con la novedad que se podía agregar amlodipino 5 mg diarios al tratamiento si la presión arterial se mantenía por encima de 130/80 mm Hg a las seis semanas. Esto ocurrió en 18% del grupo de estudio frente a 53% del grupo de comparación.
Resultados del estudio
A las 12 semanas se mostró que el cambio medio ajustado de presión arterial sistólica fue de -4,8 mm Hg (intervalo de confianza [IC] de 95%: -10,7 a 1,2) y el cambio medio ajustado en la presión arterial diastólica fue de -4,9 mm Hg (IC 95%: -8,6 a -1,1) en el grupo de combinación de los 4 fármacos, en contraste con el grupo de comparación.
Claro está, la presión arterial promedio al final del periodo de estudio fue de 121 mm Hg sistólica y 73 mm Hg diastólica, en el grupo de intervención de cuatro fármacos, en comparación con 124 mm Hg sistólica y 77 mm Hg diastólica del grupo de comparación, y de aclarar que cualquier evento adverso posiblemente relacionado con el tratamiento farmacológico se produjo en 25% del grupo de intervención frente a 10% del grupo de comparación.
Sin embargo, los eventos adversos que llevaron a la interrupción ocurrieron en 6,3% del grupo de estudio frente a 26,7% de los pacientes en el grupo de comparación.
"Se necesitan nuevos enfoques para lograr objetivos de presión arterial más bajos, especialmente para pacientes y comunidades con una alta carga de hipertensión y enfermedades relacionadas con esta. QUARTET-USA fue el primer ensayo de una terapia que combina la dosis ultrabaja de cuatro fármacos para reducir la presión arterial, en Estados Unidos", aseguró el Dr. Huffman.
"Mostramos reducciones en la presión arterial de magnitud similar a las del estudio australiano. Es útil saber que la dirección del efecto es similar en distintas poblaciones. Ahora que tenemos esa señal de eficacia y tolerabilidad, podemos pasar a ponerlo en manos de pacientes y proveedores", agregó.
Hacen falta estudios
El doctor Huffman, al señalar que se requerirán más estudios para obtener la autorización de comercialización, sugirió que una compañía farmacéutica debería completar ese proceso: "Estos son resultados prometedores para las empresas que puedan estar interesadas en asociarse", dijo.
Conclusiones prometedoras
La profesora asistente de medicina en la Facultad de Medicina de Mayo Clinic en Rochester, Estados Unidos, y comentarista del estudio, la Dra. LaPrincess C. Brewer, dijo que el QUARTET-USA sugiere que la combinación de cuatro fármacos en dosis bajas es prometedora para reducir la presión arterial, en comparación con la dosis estándar, y aunque la reducción de la presión sistólica no fue muy significativa, fue clínicamente relevante.
"La mayoría de los adultos estadounidenses con hipertensión no la tienen bajo control. Esto se debe a los determinantes sociales y estructurales desfavorables de la salud que limitan la adherencia a la medicación antihipertensiva", comentó la Dra. Brewer.
Desde el punto de vista del paciente
“Las múltiples visitas al especialista para alcanzar los objetivos son una carga, asimismo está el problema de la inercia clínica y la falta de intensificación de la medicación por parte de los médicos”, comentó Brewer.
Agregó que, "De los pacientes con hipertensión no controlada, 40% toma solo un fármaco antihipertensivo, por lo que la terapia combinada de dosis baja inicial probablemente sea un enfoque más eficiente".
"Este estudio construye la base de evidencia de la necesidad de intervenciones personalizadas que aborden los determinantes sociales de la salud y la priorización intencional de una población diversa en los ensayos clínicos", concluyó la Dra. Brewer.
El futuro del estudio
QUARTET fue un estudio iniciado por un investigador; el Dr. Huffman informa sobre una patente pendiente para una polipíldora para la insuficiencia cardiaca. The George Institute for Global Health, Sydney, Australia, donde el Dr. Huffman tiene una cita secundaria, tiene una patente, una licencia y ha recibido fondos de inversión con la intención de comercializar una terapia de combinación de dosis fija. La Dra. Brewer informa el apoyo a la investigación de los Institutos Nacionales de Salud, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la American Heart Association y la Fundación Bristol-Meyers Squibb.
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