Los estudios realizados han demostrado lo importante que es para el paciente la vinculación a un tratamiento de acuerdo a su condición lo antes posible, el cual puede disminuir la progresión de incapacidad física y cognitiva.
Resumen: Durante la última década se han modificado conceptos de la inmunopatogénesis de la Esclerosis Múltiple (EM), lo que ha ayudado a incrementar significativamente el arsenal terapéutico para dicha enfermedad. Los estudios realizados han demostrado la importancia de comenzar tratamiento temprano, el cual puede disminuir la progresión de incapacidad física y cognitiva.
Hay múltiples factores a considerar al momento de escoger la terapia, por lo que esta debe ser individualizada en cada paciente y la decisión compartida entre médico y paciente. Durante el tratamiento es importante mantener vigilancia de la actividad de la enfermedad utilizando tanto medidas clínicas como radiológicas, para obtener una respuesta adecuada al tratamiento. En pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento se recomienda buscar otras alternativas.
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune inflamatoria del sistema nervioso central y es la más común de las condiciones desmielinizantes. La EM es también la causa más común de discapacidad no traumática en adultos jóvenes, afectando al menos a un millón de personas en Estados Unidos.(1)A pesar de que aún no se ha determinado de manera conclusa un blanco específico, durante la última década se han modificado conceptos dentro de su inmunopatogénesis lo que ha ayudado a incrementar significativamente el arsenal terapéutico para dicha enfermedad.(2) El manejo de la EM incluye tanto el manejo agudo de las exacerbaciones y tratamientos sintomáticos como las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT).
La mayoría de las exacerbaciones son seguidas de un período de remielinización lo cual lleva a remisión clínica, algunos con una completa recuperación del déficit, pero otros tantos con un déficit residual que contribuye a un progreso en la discapacidad. El principal objetivo en el manejo de las recaídas o exacerbaciones es acelerar ese proceso de recuperación. Las exacerbaciones en los pacientes de EM pueden indicar la formación de nuevas placas desmielinizantes o la reactivación de una lesión desmielinizante previa. Antes de iniciar tratamiento de cualquier exacerbación es importante descartar la presencia de una pseudoexacerbación, que incluye fiebre, infecciones (principalmente de vías urinarias o respiratorias) stress y exposición al calor.(3)
Una vez se ha definido que se trata de una exacerbación, las opciones terapéuticas comúnmente utilizadas son los esteroides siendo la metilprednisolona intravenosa el tratamiento de primera línea en dosis de 1 gramo/día por 3 a 5 días. Otra alternativa es el uso de la hormona adrenocorticotropina (ACTH) en pacientes que no tienen buena tolerancia a los esteroides sistémicos, aquellos que no mejoraron, o tienen efectos adversos significativos con metilprednisolona. Como terapia de segunda línea, en pacientes con una exacerbación que no responde al tratamiento inicial, especialmente aquellos que presentan deterioro clínico después de utilizar un medicamento de primera línea, la plasmaféresis puede ser considerada en días alternos por un total de 5 a 10 sesiones. (3,6)
Inicio de la terapia Las terapias modificadoras de la enfermedad han estado disponibles en Estados Unidos desde 1993 y, por décadas, la mayoría de éstas habían sido indicadas para tratar a los pacientes con EM Recurrente Remitente (EMRR). En los últimos años ha surgido la aprobación de terapias para pacientes con Esclerosis Múltiple Primaria Progresiva (EMPP), pacientes pediátricos mayores de 10 años, pacientes con Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva (EMSP) y se amplió la indicación de muchas de las terapias para incluir todos los tipos de Esclerosis Múltiple Recurrente (EMR) que incluye a los pacientes con EMRR, Síndrome Clínico Aislado (SCA) y EMSP con actividad de la enfermedad. Según las Guías Prácticas para el manejo de las terapias de EM, se recomienda comenzar tratamiento con un DMT en todos los pacientes con EM Recurrente que hayan presentado una recaída reciente o actividad en resonancia magnética y en pacientes con SCA que presenten al menos dos lesiones típicas de esclerosis múltiple en sus resonancias magnéticas (MRI).(2)
Los estudios realizados han demostrado la importancia de comenzar tratamiento temprano en pacientes con EMR. El tratamiento temprano puede disminuir la progresión de discapacidad y se ha demostrado que los tratamientos son más efectivos en etapas tempranas de la condición.(4) La importancia del tratamiento temprano se ve demostrado también en pacientes con Síndrome Clínico Aislado (SCA) con riesgo elevado de EM, en quienes un tratamiento adecuado retarda el desarrollo de un nuevo episodio desmielinizante y, por ende, también retarda la conversión a EM Clínicamente Definida (EMCD).(3)
En la actualidad se encuentran disponibles 17 terapias que han probado ser efectivas para el tratamiento de la EM. Estas terapias se diferencian en su modo de administración (inyectables, orales e infusiones), mecanismo de acción, efectividad y en su perfil de seguridad y efectos secundarios. (Ver Tabla 1.1) Al iniciar un tratamiento a largo plazo en pacientes con EM, es importante establecer las metas y expectativas de dichos tratamientos y tener en cuenta que estas terapias modificadoras de la enfermedad, como su nombre lo dice, modifican el curso de la EM, mas no son curativas.(3)
El proceso de inicio de una terapia debe ser una decisión compartida entre el paciente y su médico, en la cual se evalúan tanto los riesgos y beneficios de las terapias como las preferencias y prioridades del paciente. Debido a que el proceso inmunopatológico y la respuesta a los tratamientos puede variar de un paciente a otro, se recomienda individualizar la terapia en cada paciente.(3) Al momento de elegir un tratamiento se toman en consideración múltiples factores clínicos, tales como el tipo de esclerosis múltiple, tasa de recaídas, síntomas asociados a las recaídas, volumen de carga lesional en MRI, entre otros. (5) En pacientes con alta actividad de la enfermedad se recomienda iniciar tratamientos altamente efectivos mientras buscamos un balance entre riesgos y beneficios.(2)
Medición de Respuesta a Tratamiento El éxito de estas terapias se alcanza a través de la disminución de la actividad inflamatoria y, por lo tanto, con el objetivo de reducir la progresión de la discapacidad.(3) Las metas primarias para evaluar la respuesta a tratamiento incluyen tanto medidas clínicas como radiológicas. Dentro de las medidas clínicas es importante tomar en consideración la tasa anualizada de recaídas, así como el aumento o progresión de discapacidad sostenida a través del tiempo (3 y 6 meses).(7) Para evaluar las medidas radiológicas se utiliza la resonancia magnética o MRI, con ésta se evalúa la presencia de lesiones nuevas o agrandadas, lesiones captantes de contraste y el desarrollo de lesiones hipointensas en las secuencias T1. (7)Se sugiere actualmente, como objetivo principal, obtener “no evidencia de actividad de la enfermedad (NEDA por sus siglas en inglés)”.(7) En años recientes ha surgido un interés en medir la pérdida de volumen del tejido del sistema nervioso central (atrofia), la cual puede representar los cambios de neurodegeneración en EM. (8) Los cambios de atrofia cerebral se han podido identificar desde etapas tempranas de la condición y en múltiples estudios se ha encontrado una correlación con el desarrollo de incapacidad física y el daño cognitivo futuro en pacientes de esclerosis múltiple.(8)Por esta razón la medición de volumen cerebral se ha convertido en una medida importante para evaluar la eficacia y respuesta a los tratamientos y se ha incorporado a los objetivos a medir en los estudios clínicos de los tratamientos nuevos y emergentes. (8)
Cambios de Terapia Durante el curso de la enfermedad el médico debe vigilar al paciente para detectar la presencia de actividad de la enfermedad, ya sea por la presencia de recaídas o cambios en resonancia magnética, para tomar decisiones de tratamiento.(2) Según las Guías Prácticas se recomienda considerar un cambio de terapia en aquellos pacientes que han utilizado una terapia por un tiempo adecuado, se han adherido al tratamiento y presentan con al menos una recaída, 2 o más lesiones nuevas o un aumento en incapacidad en un período de un año.(2) Es importante tomar en consideración los mecanismos de acción de los tratamientos y su efecto en el sistema inmune para evitar aumentar el riesgo de efectos adversos o inmunosupresión. Otras posibles razones para un cambio de terapia incluyen la presencia de efectos adversos, desarrollo de fatiga con las inyecciones, problemas de adherencias y planificación familiar, entre otras.(2)
Gracias a la investigación clínica y al aumento en el conocimiento sobre la patología de la EM, el número de tratamientos disponibles para tratar la esclerosis múltiple ha ido en aumento. Los estudios clínicos muestran la importancia del tratamiento temprano en pacientes de EM, de esta manera logrando una disminución en discapacidad física y cognitiva a largo plazo.(4) La respuesta a los tratamientos puede variar de un paciente a otro por lo que se recomienda individualizar la terapia en cada paciente.
1. National Multiple Sclerosis Society. MS prevalence. nationalmssociety.org/About-the-Society/MS-Prevalence. Accessed September 01,2020.
2. Alexander Rae-Grant, MD, et al. Practice guideline: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology.
3. Avila-Ornelask de Jesus-Umpierre Patricia. Chapter: “Enfermedades Desmielinizantes”.Michelli, Federico E., FernandezPardal, Manuel. Editorial Panamericana. Argentina.Neurologia. 2019
4. Irina Eloyeara. Early Treatment in Multiple Sclerosis. Journal of the Neurological Sciences. Volume 311, Supplement 1, December 2011, Pages S24-528
5. Bergamaschi, R. Prognostic Factors in Multiple Sclerosis. Int Rev Neurobiol. 2007;79,123-47. doi: 10.1016/50074- 7742(07)79019-0
6. Acute multiple sclerosis relapse. Berkovich RR. Continuum Lifelong Learning Neurol 2016;22(3):799-814.
7. Lekha Pandit. No Evidence of Disease Activity (NEDA) in Multiple Sclerosis -Shifting the Goal Posts. Ann Indian Acad Neurol. 2019 Jul-Sep; 22(3): 261-263.
8. Andravizou et al. Brain atrophy in multiple sclerosis: mechanisms, clinical relevance and treatment options. Autoimmun Highlights (2019) 10:7
