Equipo multidisciplinario necesario para tratar pacientes con Esclerosis Múltiple

Se recomienda anualmente evaluación formal neuropsicológica. Estrategias no farmacológicas pueden ser uso de calendarios, diarios, ejercicio y participación en actividades sociales y/o familiares.

Dra. Yadira Dacosta

    Equipo multidisciplinario necesario para tratar pacientes con Esclerosis Múltiple

    Resumen: La esclerosis múltiple es una de las causas primordiales de incapacidad en pacientes jóvenes. Un equipo multidisciplinario de especialistas y personal médico asociado trabajando de la mano del neurólogo es esencial para poder tratar adecuadamente las múltiples complicaciones sistémicas que estos pacientes presentan. Esta condición tiene un impacto directo en la calidad de vida del paciente que pudiese presentar múltiples complicaciones de salud, pero también podría tener un impacto directo en la vida social, familiar y laboral del paciente. Es importante establecer estrategias y un plan de tratamiento adecuado para atender efectivamente y de manera integral el paciente de esclerosis múltiple.

    La esclerosis múltiple es una condición demielinizante del sistema nervioso central que, además de los síntomas típicos motores o sensoriales, también puede presentar complicaciones y comorbilidades a nivel sistémico. Es de suma importancia identificar estos síntomas no necesariamente neurológicos para así poder evitar complicaciones mayores los cuales pueden incrementar el riesgo de relapsos y progreso de la condición. La calidad de vida del paciente se podrá ver significativamente afectada si se falla en identificar y ofrecer tratamiento adecuado de estas complicaciones. Ante esto, el neurólogo debe trabajar de la mano con un equipo multidisciplinario de especialistas los cuales asistan con el manejo y tratamientos de comorbilidades asociadas con la enfermedad.

    La Academia Americana de Neurología ha establecido unas guías que facilitan la evaluación integral que mide el nivel de discapacidad del paciente. Estas guías conocidas como “Escala de medición de discapacidad de MS” evalúan aspectos como: riesgo de caídas, problemas sistema urinario, fatiga, problemas cognoscitivos, depresión, actividad física y monitoreo de calidad de vida. Se recomienda esta evaluación en la primera visita y en visitas subsiguientes.

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    MANEJO DE FATIGA CRÓNICA

    Este es uno de los síntomas más comunes de la condición con una prevalencia de un 80%.

    A su vez, tiende a ser multifactorial, muchas veces asociado a uso de múltiples medicamentos.

    Se recomienda hacer cernimiento de síntomas neuro -psiquiátricos como depresión y ansiedad que pudiesen contribuir a síntoma de fatiga crónica. Otros de los síntomas que contribuyen a fatiga crónica son problemas de sueño como narcolepsia / Síndrome de piernas inquietas y /o apnea del sueño.

    Una vez estas causas de fatiga han sido tratadas adecuadamente o, de no estar presentes, se debe establecer un programa que incluya técnicas como ejercicio moderado, descanso adecuado y manejo de temperatura ambiental, alimentación e hidratación adecuada.

    Solo cuando el tratamiento no farmacológico no sea efectivo es que se debe considerar uso de fármacos. Existe evidencia limitada de uso de amphetaminas / amantadina modafinil y methylphenidato.

    MANEJO DE DESORDEN COGNOSCITIVO Y DEPRESIÓN

    Los desórdenes cognoscitivos tienen una prevalencia casi de un 50% en pacientes de esclerosis múltiple. Estos problemas tienden a manifestarse en pacientes en estadios tardíos de la enfermedad, aunque se pueden presentar en estadios tempranos de la condición y hasta en síndrome clínicamente aislado.

    Las áreas más afectadas usualmente son atención y velocidad de procesamiento de ideas. Se recomienda anualmente evaluación formal neuropsicológica. Estrategias no farmacológicas pueden ser uso de calendarios, diarios, ejercicio y participación en actividades sociales y/o familiares.

    Se recomienda cernimiento de depresión en todos los pacientes de esclerosis múltiple ya que es bastante común, y evaluación por el psiquiatra. Manejo farmacológico es recomendado en pacientes con depresión mayor y/o ansiedad generalizada.

    Pacientes con depresión leve a moderada pueden ser referidos a recibir psicoterapia. Es importante identificar “afecto psedobulbar” que presenta con episodios involuntarios de risa o llanto fuera del contexto social, esta condición puede tratarse con dextromethorphan / quinidina / SSRI y/o antidepresivos tricíclicos.

    MANEJO UROLÓGICO

    Los problemas urológicos son bastantes comunes en pacientes con MS asociados usualmente a lesiones en cordón espinal y tallo cerebral. Los síntomas de vejiga neurogénica usualmente se podrían dividir en problemas de retención urinaria o incontinencia.

    Se recomienda evaluación formal con urólogo en todo paciente que presente con síntomas urinarios. Algunas de las estrategias utilizadas para manejo de vejiga neurogénica son, por ejemplo, disminución de ingesta de líquido antes de dormir, evitar uso de irritantes como lo son cafeína, alcohol, tabaco y frutas cítricas. Asimismo, el uso de anticolinérgicos usualmente se debe limitar a pacientes que tengan un volumen residual “post void” menos de 100ml.

    Como segunda línea pacientes con fallo terapéutico a anticolinérgicos se podría utilizar inyecciones de botox en músculo de vejiga. Pacientes con retención urinaria de más de 100 ml podrían auto-cateterizarse. Una alternativa relativamente nueva en pacientes con vejiga hiperactiva lo es la neuromodulación utilizando estimulación percutánea de nervio tibial.

    MANEJO DE DISFUNCIÓN SEXUAL

    Los problemas de índole sexual son muy comunes en pacientes con MS, usualmente en los hombres se manifiesta con problemas de impotencia y/o eyaculación; en mujeres con problemas de anorgasmia, lubricación y libido reducido.

    La impotencia en hombres usualmente está asociada a lesiones del cordón espinal no obstante tanto en mujeres como en hombres se debe investigar problemas de índole psicológico como depresión y ansiedad, los cuales podrían estar contribuyendo en gran medida al problema de la disfunción sexual. Los inhibidores de phosphodiesterasa usualmente son la primera línea de tratamiento en pacientes con impotencia

    MANEJO SÍNTOMAS NEURO-MUSCULARES

    Los síntomas más comunes son espasticidad y debilidad. Estos síntomas pueden también estar asociados a dolor / clonus / calambres y/o rigidez. Estos síntomas afectan directamente la calidad de vida del paciente limitando en muchos casos ambulación y actividades del diario vivir como aseo. Es de suma importancia no sobre-tratar espasticidad ya que esta muchas veces es el mecanismo de compensación en pacientes con debilidad para poder caminar, transferirse y soporte postural.

    El tratamiento inicial tanto de espasticidad como debilidad debe ser un programa de terapia física usualmente recomendado por el fisiatra. De ser necesario, los fármacos comúnmente más usados son tizanidine /gabapentin y baclofen. Las dosis máximas dependerán del nivel de tolerancia a efectos secundarios en cada paciente.

    Entre tanto, los pacientes que no respondan o toleren esta primera línea de fármacos podrán beneficiarse de toxina de botulismo inyectable.

    Por otra parte el uso de cannabinoides como alternativa para tratamiento de espasticidad es un tema relativamente nuevo. Estudios aislados han demostrado efectividad probable (reportada por los pacientes) en mejoría de síntomas de espasticidad, más sin embargo el FDA no ha aprobado formalmente ningún cannabinoide para tratamiento de espasticidad en MS. Los cannabinoides generalmente son bien tolerados, pero podrían exacerbar problemas de psicosis en pacientes con problemas psiquiátricos.

    Pacientes con espasticidad severa podrían ser tratados con baclofen intratecal.

    MANEJO SÍNTOMAS OFTÁLMICOS

    Neuritis óptica y visión doble son unos de los síntomas más comunes incluso en Síndrome Aislado demielinizante. Episodios de neuritis óptica usualmente son tratados con esteroides intravenosos las cuales ayudan a acelerar el tiempo de recuperación. Otros síntomas comunes lo son visión doble y nistagmos. Ante lo que se recomienda evaluación por oftalmólogo o neuro-oftalmólogo a todo paciente que presente problemas visuales para así poder obtener un tratamiento individualizado.

    PROBLEMAS LABORALES

    La esclerosis múltiple usualmente afecta pacientes jóvenes es por ende muchos de estos pacientes podrían enfrentar problemas en el campo laboral. Algunas de las técnicas efectivas para mitigar impacto en el campo laborar son, por ejemplo, acomodo razonable y evitando largas horas de jornada, trabajos que conlleven esfuerzo mayor físicos como trabajar en altura y/o operando maquinaria de equipo pesado.

    Pacientes que presenten con problemas de memoria se recomienda uso de agenda o recordatorios. Mantenerse hidratado y evitar largas horas de calor excesivo o bajo el sol es crucial para evitar exacerbación de síntomas.

    REFERENCIAS

    1. National MS Society

    2. Continuum Multiple Sclerosis and other CNS Inflammatory Disorder vol 3

    3. Practical Neurology 2019

    4. Quality improvement in neurology: Multiple sclerosis (AAN)

    5. Multiple Sclerosis Guidelines AAN