Tratamiento de inmunomoduladores en Mieloma Múltiple

El mieloma múltiple (MM) es un trastorno proliferativo de las células B clónales que se caracteriza por un acumulación de células plasmáticas (CP) malignas a nivel de la médula ósea, y conduce a un daño específico de órganos diana.


Tratamiento de inmunomoduladores en Mieloma Múltiple

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Hace parte del espectro de la gammapatía monoclonal y representa el 1% de todas las neoplasias y el 10% de las neoplasias hematológicas. Ocurre predominantemente en la población adulta con una mediana de edad al momento del diagnóstico de alrededor de 65 años, tiene una proporción de hombres a mujeres de 3 a 2 y es más frecuente en los afroamericanos. La tasa de supervivencia de los pacientes con MM es de aproximadamente unos 3 años sin embargo existen supervivencias superiores a 10 años. Se cree que se forma a partir de una etapa pre maligna y asintomática denominada gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI). La GMSI está presente en más del 3% de la población mayor de 50 años y progresa a mieloma con una tasa de 1% por año. El exceso de inmunoglobulina monoclonal puede llegar a causar hiperviscosidad, disfunción plaquetaria y daño tubular renal, lo cual conduce, a trastornos neurológicos, hemorragias e insuficiencia renal. La ocupación de la médula ósea por el clon de células plasmáticas se manifiesta como anemia, trombocitopenia y leucopenia.

La terapia inicial de MM depende de la estratificación del riesgo de enfermedad y el estado funcional, lo que ayuda a determinar la elegibilidad para trasplante células progenitoras hematopoyéticas. Los pacientes aptos para el trasplante generalmente reciben terapia de inducción para disminuir la carga tumoral, seguida de la movilización y recolección de células madre de sangre periférica. Existen diferentes terapias de manejo, entre ellas se encuentran los inmunomoduladores (IMiDs), los cuales se componen de Talidomida, Lenalidomida y Pomalidomida; su mecanismo de acción incluye la disminución de la producción de citoquinas y de factores de crecimiento, la inducción de genes supresores de tumores que conduzca a la parada del ciclo celular y la activación de las caspasas con inducción de apoptosis. Estos medicamentos generan un daño a nivel del ADN por medio de radicales libres, al igual tienen acción anti angiogénica, inmunomoduladora e inhibición del factor de necrosis tumoral. Se ha encontrado que La lenalidomida y pomalidomida tienen un mayor efecto tumoricida que talidomida.

La lenalidomida inhibe la proliferación y aumenta la apoptosis de determinadas células hematopoyéticas tumorales (entre ellas las células plasmáticas tumorales en el mieloma múltiple, las células tumorales del linfoma folicular, y las que presentan deleciones en el cromosoma 5), al igual potencia la inmunidad celular mediada por los linfocitos T y células natural killer (NK). Disminuye la secreción de la interleukina 6 (IL-6) y del Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), lo cual genera efectos en la migración y el crecimiento tumoral. Inhibe la angiogénesis mediante el bloqueo de la migración y adhesión de células endoteliales y de la formación de micro vasos. Lenalidomida más dexametasona en dosis bajas (Rd) es un régimen oral eficaz para la terapia inicial de MM. Es importante mencionar que se ha demostrado un riesgo significativamente mayor de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes tratados con lenalidomida y dexametasona, adicionalmente la lenalidomida puede causar neutropenia y trombocitopenia importante y esta contraindicado durante el embarazo.

Pomalidomida es un medicamento con actividad inmunomoduladora, capaz de inhibir el apoyo de las células del estroma para el crecimiento de las células neoplásicas del MM. Se ha encontrado que la pomalidomida inhibe la proliferación de las líneas celulares de mieloma múltiple resistentes a lenalidomida y presenta un efecto sinérgico con dexametasona en la apoptosis de las células tumorales. Intensifica la inmunidad celular medidada por linfocitos T y NK e inhibe la producción de TNF-a por los monocitos, la cual permite el desarrollo del cáncer por medio de la modulación de las interacciones de adhesión celular de las células de mieloma con el microambiente tumoral. Además, regula de manera negativa las moléculas de adhesión celular y disminuye la secreción de IL-6 y el VEGF, ambos factores de crecimiento importantes para la supervivencia y proliferación de las células MM. Se encuentra indicada en paciente con mieloma múltiple que han recibido al menos dos terapias previas, incluida la lenalidomida y bortezomib y han demostrado la progresión de la enfermedad en o dentro de 60 días de la finalización de la última terapia. Los criterios de respuesta uniforme del International Myeloma Working Group (IMWG) son los criterios preferidos para determinar la mejor respuesta del paciente al tratamiento y para definir cuándo ha ocurrido una recaída, se considera como enfermedad progresiva (EP) al aumento del 25 por ciento desde el valor de respuesta más bajo en cualquiera de los siguientes: un aumento de la proteína M sérica =1 g/dL denota EP, si el componente M más bajo fue =5 g /dL, un aumento absoluto de la proteína M en orina (debe ser =200 mg / 24 horas), Diferencia en las CLL kappa y lambda (el aumento absoluto debe ser> 10 mg / dL), un aumento absoluto de =10 por ciento porcentaje de células plasmáticas de la médula ósea. También se diagnostica cuando hay un aumento =50 por ciento en el tamaño o el desarrollo de nuevas lesiones óseas o plasmacitomas de tejidos blandos.


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