Diagnóstico y tratamiento de Esclerosis Múltiple


Diagnóstico y tratamiento de Esclerosis Múltiple

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante autoinmune más común del sistema nervioso central (SNC), siendo la segunda causa de discapacidad neurológica en jóvenes después del trauma. Es de etiología desconocida y patogenia autoinmune que se caracteriza por una inflamación crónica, desmielinización y gliosis del SNC, sobre todo de la sustancia blanca, lo que produce lenificación en la conducción axonal y bloqueos de conducción, respetando el sistema nervioso periférico.

Epidemiología

Es mas frecuente en mujeres, con ratio de 2:1, de edad joven (pico de máxima indicencia a los 35 años). Mas frecuente en personas de raza blanca con mayor incidencia cuanto más lejos del ecuador se encuentra dado los factores ambientales que acá se encuentran, tales como el déficit de vitamina D, baja exposición al sol, el tabaquismo y la infección por el virus de Epstein-Barr.

Existe predisposición genética, con concorancia del 25-30% en gemelos monocigosot y del 2-3% en dicigotos, con asociación con HLA-DR2 y HLA-DQ.

Diagnóstico

El diagnóstico de la EM se basa en los criterios clínicos de dispersión en el tiempo y el espacio junto con exámenes paraclínicos que se rigen con los criterios de McDonald. Es importante tener en cuenta que hasta el momento no se cuenta con ninguna prueba diagnóstica patognomónica para la enfermedad.

Para que se cumplan los criterios de diseminación en tiempo y en espacio debe haber dos brotes clínicos (dispersión en tiempo) en distintas áreas del SNC (dispersión en espacio), aunque también se puede hacer el diagnóstico con un solo brote si hay dispersión en tiempo y espacio en RNM con lesiones que progresan en sucesivas resonancias o en distinto estadio evolutivo, es decir, unas captan el contraste y otras no.

Los brotes se definen como alteraciones focales del SNC, sobre todo, afectación de las vías largas como piramidal, cerebelosa, fascículo longitudinal medial, nervio óptico o cordones posteriores, los cuales sus síntomas se desarrollan en el transcurso de horas o días y remiten gradualmente durante las siguientes semanas o meses, con recuperación completa, parcial o nula, pudiendo generar síntomas monofocales o multifocales en edades entre los 15-60 años.

La resonancia nuclear magnética es la prueba mas sensible y útil para confirmar el diagnóstico clínico de la EM por medio de los criterios de McDonald. En esta se evidenciarán lesiones desmielinizantes (hiperintensas en T2) cuyas localizaciones típicas se ubican en la sustancia blanca periventricular, yuxtacortical, troncoencefálica y medular, y las lesiones agudas se refuerzan con contraste (gadolinio), pero las crónicas no.

En cuanto a la parte paraclínica del diagnóstico tenemos el estudio de liquido cefalorraquídeo el cual se caracteriza por ser tener pelocitosis mononuclear (25% de los pacientes), aumento de las proteínas totales >100 mg/dl y bandas oligoclonales de IgG (75-90% de los pacientes), pero de igual manera no es un requisito diagnóstico y debe utilizarse en casos puntuales que se salen de las características típicas de la EM.

Subtipos

Existen cuatro patrones clínicos de los brotes en EM

  • EM recurrente-remitente: Brotes recidivantes, sin progresión entre ellos. Es la mas frecuente al inicio
  • EM secundaria progresiva: Al inicio es recurrente-remitente, y luego progresiva, en donde la incapacidad progresa gradualmente entre brotes
  • EM progresiva primaria: Progresión gradual de la incapacidad desde el inicio de la enfermedad. Ocurre en el 15% de los pacientes, es más frecuente cuando inicia tardíamente y se encuentra asociada con mal pronóstico
  • EM progresiva-recurrente: Desde el principio es progresiva con recaídas en forma de brotes.
  • No hay factores claros que puedan determinar que curso clínico adoptará la enfermedad, aunque los factores que se asocian con mal pronóstico son: hombres, comienzo >40 años, curso progresivo primario, signos motores y cerebelosos en el debut, escasa recuperación de un brote, corto intervalo entre los dos primeros brotes y RNM con múltiples lesiones.

    Tratamiento

    Hasta el momento no existe un tratamiento con capacidad de curar la EM, pero se tienen tres tipos de esquema según el estadio de la enfermedad:

    Tratamiento del brote

    Se basa en el manejo con bolos de corticoides i.v. por 3-5 días seguido por proceso de dosis mediante corticoides orales.  En caso de mala respuesta de puede optar por plasmaféresis o imnunoglobulinas.

    Tratamiento para modificar el curso de la enfermedad

    Este se encuentra indicado en pacientes con EM definida, para formas recurrente-remitentes o algunos casos de EM secundaria progresiva con empeoramiento. Se utilizan inmunomoduladores como interferón beta 1a y 1b, Teriflinomida, copolímero 1, Dimetil fumarato; o inmunosupresiores como Fingolimod, Natalizumab, Ocrelizumab, pero se considera como manejo de primera línea a los inmunomodulares dado su alta eficacia y los bajos efectos adversos que producen Vs los inmunosupresores.

    Para el manejo de las formas progresivas el Ocrelizumab, único fármaco que ha demostrado eficacia en este subtipo de EM.  

    Tratamiento sintomático específico

    Estas son las terapias farmacológicas y físicas que se dirigen al manejo de los síntomas como resultado de las lesiones en el SNC.

  • Espasticidad: baclofeno, cannabinoides
  • Dolores neurálgicos: Carbamazepina, fenitoina, amitriptilina
  • Síntomas paroxísticos: carbamazepina, acetazolalida
  • Disfunción sexual: inyección de fentolamina
  • Alteraciones intestinales: laxantes, enema s
  • Fatiga vespertina: amantadina
  • Alteraciones de la marcha: 4-aminopiridina
  • Referencias

    1.    Dobson R, Giovannoni G. Multiple sclerosis – a review. European Journal of Neurology [Internet] 2019;26(1):27–40. Available from: https://dx.doi.org/10.1111/ene.1381

    2.    Vaughn CB, Jakimovski D, Kavak KS, Ramanathan M, Benedict RHB, Zivadinov R, et al.. Epidemiology and treatment of multiple sclerosis in elderly populations. Nature Reviews Neurology 2019;15(6):329–42.

    3.    Macaron G, Ontaneda D. Diagnosis and Management of Progressive Multiple Sclerosis. Biomedicines [Internet] 2019;7(3):56. Available from: https://dx.doi.org/10.3390/biomedicines7030056


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