Se confirmó mediante biopsia peritoneal con tinción de plata metenamina de Grocott-Gomori, que evidenció la presencia de Histoplasma capsulatum en tejido necrótico.
Paciente masculino de 44 años de edad, entre sus antecedentes médicos se incluía infección por VIH en categoría C3 y SIDA (estadio clínico 4), con un recuento de CD4 de 416 células/mm3 y una carga viral de 36.645 copias/mm3.
Recibía tratamiento con antirretrovirales, incluyendo abacavir 600 mg/día, lamivudina 50 mg/día y dolutegravir 50 mg/día. Además, presentaba antecedentes de lupus eritematoso sistémico con nefritis lúpica y enfermedad renal crónica en estadio 5, tratada previamente con micofenolato mofetilo 500 mg/día y en terapia renal sustitutiva con diálisis peritoneal.
El paciente consultó por un cuadro clínico de tres meses de evolución caracterizado por distensión abdominal, saciedad prandial precoz, náuseas, anorexia y disnea progresiva.
Acudió en varias ocasiones a consulta externa, donde se le diagnosticó ascitis tensa, programándose una evacuación y paracentesis diagnóstica. El estudio del líquido ascítico no evidenció etiología infecciosa; los cultivos fueron negativos para gérmenes comunes y hongos, la tinción de Ziehl-Neelsen no mostró bacilos ácido-alcohol resistentes y la adenosina desaminasa se reportó en valores normales.
En la exploración física, el paciente se encontraba en mal estado general, con taquicardia, normotensión, afebril y en estado de caquexia, con un peso de 48 kg. Presentaba abdomen distendido con matidez cambiante, onda ascítica positiva y dolor a la palpación sin signos de irritación peritoneal. El catéter de diálisis peritoneal no presentaba signos inflamatorios locales.
Se realizó una tomografía computarizada (TC) de abdomen, que reveló una imagen nodular única de bordes bien definidos, con densidad de partes blandas, de 12 mm de diámetro, localizada en el plano peritoneal de la pared abdominal derecha, así como abundante ascitis libre, esplenomegalia y ligero engrosamiento del peritoneo parietal.
Posteriormente, se llevó a cabo una laparoscopia diagnóstica con biopsia de la lesión peritoneal. El estudio histopatológico evidenció tejido estromal fibroconectivo con infiltrado inflamatorio compuesto por eosinófilos, linfocitos y plasmocitos, así como focos necróticos y hemorrágicos.
No se identificaron granulomas ni células tumorales. La tinción de plata metenamina de Grocott-Gomori fue sugestiva de histoplasma en tejido necrótico. Los cultivos de hongos realizados a partir de la muestra peritoneal confirmaron la presencia de Histoplasma capsulatum a las seis semanas.
Se procedió al retiro del catéter de diálisis peritoneal e inició soporte renal con hemodiálisis.
Se estableció un tratamiento antifúngico intrahospitalario con anfotericina B desoxicolato 50 mg/día en infusión continua durante 15 días, de acuerdo con la indicación del servicio de enfermedades infecciosas para pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis. Se descartó afectación pulmonar mediante tomografía computarizada de tórax y hemocultivos negativos.
Durante la hospitalización, el servicio de nutrición diagnosticó desnutrición proteico-calórica severa, que fue manejada con soporte nutricional enteral, lográndose una respuesta clínica favorable.
El tratamiento con anfotericina B no generó efectos adversos significativos ni requirió ajustes de dosis. Una vez completado el esquema antifúngico, con buena tolerancia y mejoría clínica evidente, se indicó manejo ambulatorio con itraconazol 200 mg cada 12 horas de manera indefinida, según recomendación del servicio de infectología.
Se programaron citas de seguimiento con nefrología, nutrición clínica, infectología y el programa de VIH para continuar con el manejo multidisciplinario. El pronóstico del paciente se consideró favorable debido al tratamiento dirigido, el seguimiento multidisciplinario y el control de sus comorbilidades.
Según señalan los autores (Sierra-Umaña et al) histoplasmosis peritoneal es una manifestación infrecuente de Histoplasma capsulatum, un hongo dimórfico con alta prevalencia en regiones tropicales de América Central y del Sur.
La infección se adquiere por la inhalación de microconidias presentes en suelos ricos en materia orgánica, especialmente en zonas con excrementos de aves y murciélagos. La histoplasmosis puede presentarse de manera asintomática o evolucionar a una infección diseminada en pacientes inmunocomprometidos.
En individuos con infección por VIH, la forma clínica más común es la histoplasmosis diseminada progresiva, con compromiso multiorgánico. La afectación peritoneal es extremadamente inusual, con pocos casos reportados en la literatura.
Los principales factores de riesgo incluyen inmunosupresión, exposición ambiental, procedimientos quirúrgicos intraabdominales y diseminación hematógena del hongo.
