La paciente recibió terapia antifúngica intravenosa con fluconazol y flucitosina, logrando una respuesta favorable.
Una paciente de 48 años presentó una protuberancia en la frente con dos meses de evolución. Fue referida al neurocirujano, quien solicitó una tomografía computarizada (CT) de cabeza y una resonancia magnética (MRI) de cerebro, ambas con y sin contraste. Los estudios revelaron una lesión subcutánea en la frente y dos lesiones intracerebrales.
Ante estos hallazgos, se realizó una intervención quirúrgica para remover la lesión frontal, enviando muestras para análisis patológico. El estudio confirmó la presencia de levaduras ovaladas, indicativas de infección por hongos. Debido a lo inusual del caso, se realizaron pruebas adicionales que identificaron una inmunodeficiencia primaria de células T CD4+, sin hallazgos de VIH.
La paciente recibió terapia antifúngica intravenosa con fluconazol y flucitosina, logrando una respuesta favorable. Fue dada de alta en buen estado, con indicación de continuar tratamiento preventivo con fluconazol oral.
Se realizó una cirugía para la remoción total de la lesión frontal, extrayendo la masa subcutánea y enviando muestras para análisis patológico. El análisis microscópico preliminar indicó la presencia de levaduras, sugiriendo una infección por hongos.
Dado que las dos lesiones intracerebrales detectadas en el MRI sugerían una diseminación cerebral, se inició tratamiento con anfotericina B y fluconazol en dos ocasiones. Sin embargo, la paciente no toleró la anfotericina B, por lo que se decidió continuar el tratamiento con fluconazol (dosis altas) y flucitosina durante 14 días. Tras 7 días de cultivos a 37°C, se confirmó la presencia de Cryptococcus neoformans.
Se recomendó un tratamiento de supresión extendido de 10-12 semanas con fluconazol. Como el Cryptococcus es más común en pacientes inmunocomprometidos, se consideró la posibilidad de una inmunodeficiencia no diagnosticada, como la linfopenia idiopática de células T CD4+.
Se realizaron pruebas serológicas y PCR para VIH, así como pruebas de serología para COVID-19, tuberculosis, anticuerpos autoinmunes y otros hongos y protozoos, todas las cuales resultaron negativas. Las inmunoglobulinas y complementos estaban dentro de los valores normales. Los conteos de células blancas continuaron dentro de los rangos normales, aunque se observó una linfopenia marcada en el diferencial.
Por lo tanto, se ordenó un panel de linfocitos para CD4+ y CD8+. Los resultados mostraron un conteo absoluto de CD4 de 91/L (28.3%) y 120/L (24.3%) en dos ocasiones, lo que confirmó el diagnóstico de linfopenia idiopática de células T CD4+.
La criptococosis es una infección fúngica causada principalmente por Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii, ambos patógenos oportunistas que afectan predominantemente a individuos inmunocomprometidos. En Puerto Rico, un estudio realizado en 1989 reportó la presencia de Cryptococcus neoformans en excrementos de palomas en el 24.7% de las muestras recolectadas en 10 de 14 pueblos estudiados, con la mayor prevalencia en Isabela, con un 79.4%.
Este caso (Báez-Martínez et al) es atípico, ya que la paciente presentó una protuberancia en la frente como única manifestación clínica, una forma muy inusual de presentación de criptococosis, especialmente en personas sin un diagnóstico previo de inmunodeficiencia.
Generalmente, la criptococosis se manifiesta como meningitis, pulmonía o lesiones cutáneas, siendo muy rara la presentación aislada como un abultamiento en la frente.
Algunas infecciones virales como el Epstein-Barr, herpes simple, citomegalovirus, hepatitis, varicela zóster, HTLV-1, influenza y dengue, pueden afectar las células T CD4+, induciendo reducciones transitorias en los recuentos de CD4+.
Además, mutaciones genéticas como el síndrome de DiGeorge y la deficiencia de adenosina deaminasa (ADA) también pueden alterar la función de las células T y B y también puede estar asociada con un déficit en los niveles de CD4+.
La linfopenia idiopática de células T CD4+ fue descrita por primera vez en 1992, y la criptococosis se considera la segunda infección oportunista más frecuente en estos pacientes, después de la infección por el VPH. Aunque la literatura menciona lesiones cutáneas similares al acné asociadas a síntomas como dolor de cabeza, náuseas, vómitos y fiebre, la presentación de una protuberancia en la frente como manifestación aislada de criptococosis no ha sido descrita previamente.
La identificación de lesiones tanto en la frente como en el cerebro, evidenciadas por MRI con contraste, seguida de la confirmación de Cryptococcus en el análisis patológico, hace hincapié en la importancia de considerar infecciones fúngicas en el diagnóstico diferencial de lesiones o abscesos craneales, incluso en pacientes sin antecedentes de inmunosupresión.
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