En este evento, se discutieron las disparidades en el acceso a servicios de salud y se presentaron propuestas que ASES revisará para mejorar la atención médica en la isla.
Por: María Camila Sánchez
Por tercera ocasión, médicos, portavoces de algunas organizaciones en pro de pacientes con enfermedades crónicas y representantes de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) se reúnen para exponer las disparidades que encuentran en el acceso a los servicios de salud desde las distintas áreas durante el foro ´Salud en tus Manos´, organizado por la Revista Medicina y Salud Pública.
La edición anterior, llevada a cabo en el mes de diciembre de 2023, los especialistas y pacientes se reunieron para debatir y construir en conjunto, estrategias para abordar y solucionar todos aquellos factores que entorpecen el correcto funcionamiento del sistema de salud en la isla.
Con todas estas sugerencias recolectadas durante esa jornada, se consolidó formalmente un documento que posteriormente fue enviado a ASES para su revisión y evaluación, que contenía temas claves como la prevención y atención de la obesidad en Puerto Rico, la cobertura extendida y su aplicación desde la sospecha de un diagnóstico, terapias de pasos, acceso a intervenciones nutricionales y el manejo de casos con los especialistas quienes diseñan el plan de tratamiento para evitar cuestionamientos sobre medicamentos o dosis recomendadas, por mencionar solo algunos.
Finalmente, esta nueva edición, que contó con las ponencias de la Lcda. Roxanna Rosario y la Lcda. Milagros Soto, sirvió para llegar a un consenso con los especialistas, y conciliar alternativas que puedan terminar de beneficiar a los pacientes.
Cubierta de condiciones crónicasLa Lcda. Rosario aclaró que las condiciones crónicas están cubiertas por el Plan Vital bajo la cubierta base y, además, se han implementado iniciativas particulares para el cuidado de la salud con estas condiciones (asma, diabetes, condiciones cardiovasculares, entre otras).
"La aseguradora tiene la responsabilidad de contratar con médicos primarios", intervino la Lcda. Soto. "Nosotros delegamos la contratación de los proveedores a las aseguradoras. El paciente tiene la oportunidad de escoger su grupo médico primario dentro de un modelo, y tiene que recibir sus visitas, sus medicamentos y sus tratamientos conforme a la guía que le va a hacer su médico primario".
Por su parte, la Lcda. Rosario señaló que se debe estructurar una estrategia para que las aseguradoras tengan redes con las organizaciones de base comunitarias "para coordinar los servicios que necesitan, que no están cubiertos a través del fondo Medicaid pero la organización sí lo cubre, y así se atiende la parte de determinantes sociales".
El ingreso a la cubierta especial se da en el momento en que el paciente recibe el diagnóstico, salvo dos condiciones que tienen un pre periodo para ayudar al avalúo y que sea más rápido, que son el fallo cardíaco congestivo y la cubierta de autismo. Según menciona la Lcda. Soto, se está evaluando la posibilidad de agregar al cáncer en estas condiciones para agilizar los procesos diagnósticos y de tratamiento.
Condiciones crónicas más comunes en Puerto Rico
Las condiciones de mayor morbilidad en Puerto Rico, según las ejecutivas, son las infecciones respiratorias (22.92%), hipertensión (17.26%), diabetes (15.24%), seguidas de los desórdenes de lípidos en el metabolismo (12,51), trastornos de la tiroides (11.01%), anemia (10.10%), infecciones virales (8.89), enfermedades cardiovasculares (8.08), cáncer (6.40) y asma (5.45).
"Puerto Rico es uno de los territorios con mayor prevalencia de condiciones tiroideas en la nación completa, y hemos mantenido el despacho de medicamentos de marca al paciente que así lo necesite por el narrow therapeutic index, y esto no es así en Estados Unidos", comentó la Lcda. Soto. "Allá, si usted tiene condición de la tiroides le van a dar levotiroxina, pero no tiene la oportunidad al médico de dar medicamento de marca al paciente".
Medicamentos y evaluaciones en Plan Vital
Según mencionan las licenciadas, el Plan Vital enfrenta un aumento significativo en los costos debido al uso de medicamentos, ya que solo el 30% de la población los utiliza, tanto para uso agudo como de mantenimiento.
Este uso representa un gasto de 1 billón de dólares del presupuesto asignado al plan. Un factor principal en este aumento es el creciente costo de los medicamentos, especialmente los especializados o biológicos.
"El 30% del gasto del plan de salud del Gobierno se va en medicamentos, pero de todo el total de beneficiarios que tenemos actualmente, solo el 30% utiliza medicamentos", mencionó Soto. "No es menos cierto que, si bien tenemos un poquito menos de población, la población que se trata es más enferma y utiliza más medicamentos. Así que la utilización ha bajado, pero el costo de los medicamentos es mayor".
Estrategias para retener a los especialistas en la isla
El Plan Vital enfrenta retos y desafíos significativos en la implementación de alternativas de salud debido a la falta de especialistas y subespecialistas, lo que impacta negativamente en el tratamiento de enfermedades crónicas. Esta escasez de profesionales resulta en largos tiempos de espera para citas y tratamientos.
En Puerto Rico, 24 municipios carecen de servicios de salud materno-infantil, lo que agrava la situación, por lo tanto, para abordar este problema se han implementado acciones recientes como el pago a médicos de atención primaria de $18.00 PMPM (Carta Circular 23-0908-1) y el pago a especialistas entre el 75% y el 100% del Medicare Fee Schedule (Normative Letter 23-0530).
"La buena noticia es que reconocemos esta importancia y quizás las fluctuaciones de membresía en el plan, de una forma u otra, ha servido para dejarnos unos fondos disponibles que hemos podido reubicar y trabajar para que todos los especialistas tengan 100%", mencionó la Lcda. Rosario.
Servicios de nutrición y programas de ejercicio
Del mismo modo, la implementación de alternativas de salud debido a la falta de servicios adecuados de nutrición y programas de ejercicio también ha sido un reto.
Esta ausencia impacta negativamente la efectividad del tratamiento y la promoción de la prevención de enfermedades. Para abordar esta necesidad, desde enero de 2023, se han incorporado servicios de nutricionistas y dietistas para pacientes con condición renal (ESRD), diabéticos y obesos, mejorando así la atención integral y la calidad de vida de estos pacientes.
Por otro lado, señalan que el Plan Vital enfrenta retos y desafíos en la implementación de alternativas de salud debido a la necesidad de ampliar la cobertura para condiciones crónicas no incluidas actualmente.
Esta extensión es crucial para reducir el tiempo de espera para el tratamiento y mejorar las posibilidades de remisión de los pacientes. Acciones recientes han incluido la incorporación de enfermedades intestinales, como Crohn y colitis ulcerativa, en la cubierta especial. Además, se está llevando a cabo una revisión continua para añadir otras condiciones, como la psoriasis, a esta cobertura, mejorando así el acceso a tratamientos especializados y el bienestar de los pacientes.
"Por primera vez yo veo que, realmente, hay un sentido de pertinencia y conocimiento de estas condiciones en nuestra población, que nos han permitido ir incluyendo otras condiciones anualmente porque, lamentablemente esto es un seguro y hay una base, pero la apertura está", mencionó Soto. "Así que quería tomar la palabra, y dejarles saber a ustedes que, en términos de lo que es psoriasis, lo tenemos ya en agenda para comenzar a evaluar como una condición de cubierta especial".
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