La medida busca un modelo más justo, eficiente y alineado con la calidad del servicio médico
Por: María Camila Sánchez
La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) anunció que a partir del 1 de octubre de 2025 entrará en vigor un nuevo sistema de pago hospitalario basado en Grupos Relacionados con el Diagnóstico Ajustados por Severidad (APR-DRG, por sus siglas en inglés). Esta transformación representa un cambio estructural en la forma en que se reembolsarán los servicios hospitalarios para los más de 1.3 millones de beneficiarios del Plan Vital.
La directora ejecutiva interina de ASES, Lymari Colón Rodríguez, hizo el anuncio durante una sesión educativa dirigida a los 79 hospitales de la isla.
"Estamos en la fase final de implementación de una metodología que permitirá mayor justicia, eficiencia y predictibilidad en el reembolso hospitalario. Es un paso estratégico que fortalece la sostenibilidad del sistema y mejora el acceso para nuestros pacientes", afirmó Colón Rodríguez.
De tarifa por día a pago por diagnóstico y severidad
El nuevo modelo APR-DRG reemplazará el sistema actual basado en tarifas diarias, el cual podría incentivar estadías hospitalarias innecesarias. En contraste, el APR-DRG asigna una tarifa fija por egreso hospitalario, determinada según el diagnóstico principal y el nivel de severidad del caso.
"Este sistema reconoce la complejidad clínica y el riesgo de mortalidad de los pacientes. Es una herramienta de justicia para nuestros hospitales, que recibirán una compensación más objetiva y alineada con los recursos realmente utilizados", explicó Colón Rodríguez.
Beneficios clave del sistema APR-DRG
Entre las ventajas del modelo, se destacan:
Estandarización del reembolso, que facilita la comparación entre instituciones.
Reducción de estadías innecesarias, al eliminar incentivos económicos por hospitalización prolongada.
Previsibilidad para las aseguradoras (MCO).
Facilidad para integrar indicadores de calidad, como reingresos y complicaciones.
Incorporación de pagos complementarios por educación médica de posgrado en hospitales docentes.
Además, se estableció un sistema de pagos atípicos para cubrir casos clínicamente costosos, traslados interhospitalarios y estadías cortas.
"Esta flexibilidad es esencial para no penalizar a hospitales que enfrentan casos complejos o prolongados. Reconocemos la realidad médica sin comprometer el control presupuestario", añadió Colón.
Colaboración multisectorial y respaldo gubernamental
La implementación del APR-DRG responde a una directriz de la gobernadora Jenniffer González y del secretario de Salud, Dr. Víctor Ramos, quienes buscan una reforma que promueva calidad, eficiencia y sostenibilidad en el sistema de salud pública.
"Los cambios que estamos impulsando fortalecen la transparencia y están en línea con la visión de la Junta de Supervisión Fiscal, que aboga por reformas sostenibles sin sacrificar la calidad", destacó la directora interina de ASES.
El proceso ha incluido análisis técnicos, planificación y colaboración con la Asociación de Hospitales, aseguradoras (MCO), y expertos como la firma actuarial Mercer. ASES también contrató un proveedor externo para desarrollar el software que manejará las reclamaciones y los cálculos de reembolso bajo el nuevo sistema.
El modelo APR-DRG se utiliza en múltiples jurisdicciones de Estados Unidos y es el estándar moderno en el reembolso de Medicaid. Puerto Rico se alinea así con las mejores prácticas federales, fortaleciendo su posición frente a negociaciones futuras con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
"Con este paso, Puerto Rico demuestra que puede operar con estándares comparables al resto de la nación. Estamos escribiendo una nueva página en la historia de la administración pública del cuidado médico en la Isla", sostuvo Colón Rodríguez.
Preparación en marcha
De cara a octubre de 2025, ASES ya ha iniciado una serie de adiestramientos dirigidos a administradores de hospitales y personal clave en información de salud, quienes jugarán un papel esencial en la transición.
"Esta transformación no es solo un logro de ASES. Es una victoria para todo el sistema de salud de Puerto Rico y, sobre todo, para nuestros pacientes del Plan Vital", concluyó Colón Rodríguez.