La gravedad de esta enfermedad exige su reconocimiento y manejo oportuno, particularmente en el contexto de complicaciones como meningitis y sepsis, donde la mortalidad alcanza entre el 20 y el 30%, incluso con un tratamiento adecuado.
Por: Katherine Ardila
Hombre de 65 años que ingresó en urgencias con un cuadro agudo de tos, disnea (dificultad para respirar) y mareo, en el contexto de sepsis secundaria a una neumonía por Streptococcus pneumoniae serotipo 3.
Historial médico
El paciente tenía antecedentes significativos, incluyendo arteriopatía coronaria, sustitución valvular aórtica bioprotésica, hepatopatía crónica secundaria a hepatitis C y antecedente remoto de consumo de drogas intravenosas en remisión.
A su ingreso, presentaba hipotensión (89/45 mmHg), taquicardia (110 lpm) y un estado febril leve (97,1° F). Se observó leucocitosis severa (21.700 células/mm³) con desviación izquierda, insuficiencia renal aguda (creatinina 2,02 mg/dL) y acidosis láctica (11 mg/dL).
Una radiografía de tórax reveló consolidación en la base inferior derecha, compatible con neumonía adquirida en la comunidad. Además, la presencia de cuerpos de Howell-Jolly en el frotis periférico sugirió una funcionalidad esplénica disminuida. Inicialmente, se inició tratamiento con ceftriaxona y azitromicina.
Evolución clínicaEn menos de 24 horas, el estado clínico del paciente se deterioró rápidamente, desarrollando taquipnea (25 rpm) y signos de hipoperfusión tisular. Fue necesario administrar más de 5 litros de solución salina para estabilizar su presión arterial.
Ante el agravamiento, se implementó ventilación no invasiva y se amplió la terapia antimicrobiana con vancomicina y cefepime tras la identificación de cocos grampositivos en pares en hemocultivos preliminares.
La evaluación ecocardiográfica transesofágica reveló una vegetación mitral de 0,4 cm, confirmando la endocarditis. Simultáneamente, la aparición de signos meníngeos y confusión llevaron a la adición de ceftriaxona a dosis altas para garantizar una cobertura adecuada del sistema nervioso central.
Aunque no se pudo realizar una punción lumbar, el diagnóstico de meningitis neumocócica fue clínicamente evidente.
Microbiología
El laboratorio reportó el aislamiento de Streptococcus pneumoniae serotipo 3, una cepa conocida por su cápsula altamente virulenta y su capacidad invasiva.
El paciente respondió favorablemente al manejo en la unidad de cuidados intensivos, con una reducción progresiva del ácido láctico (2 mg/dL) y normalización hemodinámica.
Tras estabilización clínica, fue transferido a medicina interna, donde completó un total de 28 días de tratamiento antibiótico dirigido.
Discusión
A pesar de los avances en la medicina moderna, incluidos el uso prudente de antibióticos y los programas de vacunación, Streptococcus pneumoniae sigue siendo un patógeno clínicamente relevante, asociado a una elevada morbilidad y mortalidad en todo el mundo.
En 2007, se estimaron en los Estados Unidos alrededor de 40,000 casos de esta enfermedad, de los cuales más de 4,400 fallecieron debido a enfermedad neumocócica invasiva (ENI).
Aunque la incidencia ha disminuido desde la era pre-antibiótica, la gravedad de esta enfermedad exige su reconocimiento y manejo oportuno, particularmente en el contexto de complicaciones como meningitis y sepsis, donde la mortalidad alcanza entre el 20 y el 30%, incluso con un tratamiento adecuado.
¿Qué factores predisponen a la enfermedad neumocócica invasiva?
Estos se encuentran el alcoholismo, la esplenectomía, la diabetes mellitus, la inmunosupresión y enfermedades respiratorias virales como la gripe.
Además, ciertos serotipos capsulares específicos, incluidos el 1, 6, 14, 19, 23 y 3, son vinculados con un mayor riesgo de enfermedad invasiva. En particular, el serotipo 3, predominante en adultos y niños mayores, es el más riesgoso por su elevada virulencia, atribuida a un contenido aumentado de polisacárido capsular que incrementa la resistencia a la fagocitosis y potencia la respuesta inflamatoria.
Streptococcus pneumoniae en Puerto Rico
Este caso (Martínez-González et al), demuestra cómo el serotipo 3 está vinculado al desarrollo de shock séptico y altas tasas de mortalidad, especialmente en pacientes con neumonía bacteriémica.
Aunque en Puerto Rico se han publicado pocos estudios sobre la epidemiología de S. pneumoniae, los datos disponibles indican que los serotipos más comunes están cubiertos por la vacuna conjugada 23-valente, recomendada para pacientes mayores de 60 años.
Sin embargo, también se ha documentado resistencia significativa a macrólidos y cefalosporinas, por lo que los expertos sugieren ajustar las dosis de betalactámicos para superar estas resistencias.
La literatura reciente sugiere que la identidad del serotipo capsular tiene un mayor impacto en el potencial invasivo del microorganismo que el genotipo específico, lo que valida el enfoque serotipo-específico como unidad de análisis.
En este caso, la adherencia a protocolos como la administración oportuna de antibióticos de amplio espectro, la reanimación temprana con volumen adecuado y la recolección rápida de hemocultivos fueron esenciales para lograr un desenlace favorable en el paciente.