Los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presentan un alto riesgo de desarrollar infecciones gastrointestinales que causan diarrea, especialmente en el contexto del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
Por: Katherine Ardila
Un hombre de 35 años, residente en Puerto Rico, acudió a urgencias por dolor abdominal y diarrea persistente de dos semanas de evolución.
El paciente describió varios episodios de heces blandas o líquidas y admitió haberse automedicado con subsalicilato de bismuto sin mejoría. Una semana después de iniciar la automedicación, la diarrea se intensificó y apareció dolor abdominal localizado en el cuadrante superior derecho (CUD), de carácter constante, sordo y no irradiado, acompañado de episodios de distensión abdominal.
No refirió fiebre, vómitos, ni viajes recientes.
En su historia clínica destacaba un diagnóstico reciente de infección por VIH, con un recuento de CD4 de 38 células/mm³ y una carga viral de 130,000 copias/ml. El paciente aún no había iniciado terapia antirretroviral (TAR).
Su ocupación como cocinero implicaba frecuente manipulación de carnes y productos agrícolas.
Exploración física y estudios iniciales
El examen físico reveló candidiasis oral, abdomen no distendido con leve sensibilidad difusa predominante en el CUD, y un signo de Murphy positivo.
Ante la sospecha de diarrea infecciosa y colecistitis, se inició tratamiento con fluconazol para la candidiasis oral, ciprofloxacino y metronidazol para posible diarrea bacteriana, y trimetoprim-sulfametoxazol como profilaxis contra Pneumocystis jirovecii.
Se solicitaron análisis de heces (cultivo bacteriano y examen de óvulos y parásitos) y resonancia magnética (RM) abdominal.
Giardia lambliaEl análisis de heces detectó Giardia lamblia, y la terapia empírica resultó efectiva para la diarrea, aunque el dolor abdominal persistió. La RM abdominal confirmó colecistitis acalculosa.
La tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes identificó ooquistes de *Cryptosporidium*, por lo que el tratamiento se ajustó sustituyendo el metronidazol por nitazoxanida y continuando con ciprofloxacino.
Complicaciones y ajustes terapéuticosTres días después del alta, el paciente regresó con una erupción maculopapular en el tronco y extremidades. Se sospechó una reacción alérgica a trimetoprim-sulfametoxazol, que fue confirmada tras pruebas de reexposición realizadas por alergología.
La profilaxis contra Pneumocystis se cambió a dapsona. Una repetición del examen de óvulos y parásitos reveló infección por Strongyloides stercoralis, tratada exitosamente con ivermectina. El paciente continuó con nitazoxanida para Cryptosporidium.
Un mes después, el paciente informó resolución completa de la diarrea y el dolor abdominal. Había iniciado TAR con efavirenz/emtricitabina/tenofovir, lo que resultó en una mejoría significativa del recuento de CD4 y una reducción de la carga viral.
Virus de la inmunodeficiencia humana
Los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presentan un alto riesgo de desarrollar infecciones gastrointestinales que causan diarrea, especialmente en el contexto del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Entre estas, las infecciones gastrointestinales parasitarias (IGP) son particularmente preocupantes, ya que pueden ocasionar diarrea severa, disfunción absortiva y un incremento significativo en la mortalidad.
En pacientes con inmunosupresión avanzada, la disrupción de las respuestas inmunitarias, especialmente de las células T helper 2, genera una susceptibilidad marcada a infecciones oportunistas.
Este caso (Del Pilar-Morales et al), muestra los retos diagnósticos y terapéuticos en el manejo de coinfecciones parasitarias en pacientes inmunosuprimidos. Hasta donde sabemos, este es el primer caso reportado de una triple infección de esta naturaleza en un paciente con VIH.
Discusión
La diarrea es una causa importante de morbilidad en pacientes con VIH, especialmente en aquellos con SIDA, donde las infecciones oportunistas desempeñan un papel importante y riesgoso.
Aunque la incidencia de diarrea infecciosa ha disminuido con la introducción de la terapia antirretroviral (TAR), persiste un grupo de pacientes en los que los parásitos intestinales son la etiología principal. Sin embargo, las coinfecciones por múltiples parásitos, como en este caso, son menos comunes, lo que dificulta el diagnóstico y el manejo adecuado.
Criptosporidiosis en pacientes inmunosuprimidos
La presentación clínica de la criptosporidiosis en pacientes inmunosuprimidos puede incluir colecistitis acalculosa, una manifestación observada en nuestro paciente que motivó su evaluación mediante resonancia magnética abdominal.
Este cuadro resalta lo importante de mantener un alto índice de sospecha clínica ante síntomas persistentes o atípicos. La nitazoxanida, un agente antiparasitario aprobado para el tratamiento de Cryptosporidium en niños, mostró eficacia clínica y microbiológica en este caso, lo que apoya su uso en adultos con VIH a pesar de los resultados mixtos reportados en la literatura.
Un aspecto crítico en este caso fue la identificación oportuna de las tres infecciones mediante un análisis exhaustivo de muestras fecales.
El breve intervalo entre la aparición de los síntomas y la hospitalización sugiere que las infecciones fueron simultáneas en lugar de secuenciales, subrayando la importancia de sospechar coinfecciones en pacientes con VIH avanzado que presentan diarrea crónica refractaria.