La perforación septal permitió el drenaje parcial pero insuficiente del contenido menstrual. Esta clasificación tiene implicaciones terapéuticas directas, siendo la resección quirúrgica completa del tabique obstructivo (marsupialización) el tratamiento definitivo.

Por: Katherine Ardila

Una paciente de 17 años, acudió por primera vez al servicio de urgencias ginecológicas y obstétricas debido a un intenso dolor abdominal agudo en la región hipogástrica y fosas ilíacas, con una hora de evolución (escala visual analógica 8/10). 

El dolor no irradiaba, no estaba relacionado con ninguna actividad específica ni con la ingesta de alimentos, y se acompañaba de un leve sangrado vaginal de olor fétido. La joven no presentaba vómitos, diaforesis ni episodios febriles, y no refería antecedentes patológicos, familiares, quirúrgicos, alérgicos o farmacológicos relevantes, ni hábitos tóxicos.  

La paciente había tenido su menarquia a los 12 años, con ciclos menstruales irregulares, y su última menstruación había ocurrido tres meses antes de la consulta. Inició su vida sexual a los 16 años, describiendo sus relaciones como placenteras y sin antecedentes de embarazos. 

Como método anticonceptivo, llevaba cinco meses utilizando un implante subdérmico de levonorgestrel, lo que podía explicar los síntomas de oligomenorrea.  

Exploración física y hallazgos iniciales  

Al examen físico, la paciente presentaba frecuencias cardíaca y respiratoria normales, con temperatura y presión arterial dentro de los rangos esperados para su edad y complexión física. 

El abdomen no mostraba distensión ni signos de irritación peritoneal, pero sí dolor a la palpación profunda en la fosa ilíaca derecha e hipogastrio. Durante la exploración ginecológica, el dolor dificultó la evaluación completa.  

Inicialmente, se sospechó de un embarazo o una infección del tracto urogenital. Sin embargo, los resultados paraclínicos descartaron ambas posibilidades: la prueba de embarazo fue negativa, y el hemograma mostró leucocitosis sin neutrofilia (leucocitos 15.300, neutrófilos 61.6%), sin anemia (hemoglobina 14.2 g/L, hematocrito 41%) y plaquetas de 433.000/uL. El análisis de orina tampoco sugirió infección urinaria.  

Imágenes diagnósticas y confirmación del síndrome  

Ante la persistencia del dolor, se solicitó una ecografía transvaginal y una tomografía abdominal pélvica, las cuales revelaron la presencia de útero didelfo (útero doble) y agenesia renal izquierda . 

Tras la administración de analgésicos, se logró reevaluar a la paciente, observándose durante la especulación un drenaje hemopurulento a través de una solución de continuidad de 1 a 2 mm en el tabique vaginal transversal, lo que confirmó el diagnóstico de hematopiómetra.  

Se inició tratamiento antibiótico con clindamicina (600 mg cada 6 horas) y gentamicina intravenosa (240 mg cada 24 horas) durante siete días. Aunque la paciente no presentó fiebre durante su estancia hospitalaria, se realizó una resonancia magnética pélvica que corroboró los hallazgos de útero didelfo y hematocolpos (acumulación de sangre menstrual en la vagina debido a una obstrucción).  

Manejo y evolución  

Los síntomas de la paciente mejoraron progresivamente, con resolución completa del dolor. Se propuso un manejo quirúrgico para la marsupialización del tabique vaginal (procedimiento quirúrgico que se realiza para tratar el tabique vaginal transverso o parcial), pero tanto la paciente como sus familiares decidieron posponer el procedimiento. Dada la mejoría clínica y la finalización del esquema antibiótico, se dio de alta a la joven sin intervenciones adicionales.  

Discusión: Aspectos clínicos y manejo del síndrome de Herlyn-Werner-Wunderlich 

Un hallazgo particularmente intrigante es la predilección por afectar con mayor frecuencia el lado derecho (aproximadamente 70% de los casos) y presentar obstrucción vaginal incompleta en muchas pacientes. 

Este fenómeno anatómico explicaría por qué el diagnóstico suele ser tardío en comparación con otras malformaciones obstructivas completas del tracto reproductivo, donde los síntomas aparecen típicamente con la menarquia.

Según los autores (Andrés Figueroa et al),  este caso ilustra perfectamente un escenario clínico clave: la presencia de sangrado vaginal fétido, incluso en pequeñas cantidades, debe alertar al médico sobre la posibilidad de perforaciones septales vaginales parciales. 

Como se observó en la paciente, estas comunicaciones limitadas permiten el drenaje intermitente de contenido hemático, pero predisponen a la acumulación secundaria de material hemopurulento y a infecciones recurrentes.

Clasificación anatómica y abordaje terapéutico

La literatura actual clasifica el HWW en tres variantes principales:

1. Tipo I: tabique vaginal no perforado (asociado a hematómetra y hematocolpos)

2. Tipo II: presencia de perforación septal vaginal

3. Tipo III: tabique vaginal no perforado con fístula cervical

Este caso correspondería al tipo II, donde la perforación septal permitió el drenaje parcial pero insuficiente del contenido menstrual. Esta clasificación tiene implicaciones terapéuticas directas, siendo la resección quirúrgica completa del tabique obstructivo (marsupialización) el tratamiento definitivo. 

El procedimiento no solo alivia los síntomas agudos, sino que restaura la anatomía funcional y previene complicaciones a largo plazo como la endometriosis secundaria o la infertilidad.

Los datos epidemiológicos revelan que el HWW afecta aproximadamente a 1 por cada 2,000-28,000 mujeres, aunque la verdadera prevalencia podría ser mayor debido al subdiagnóstico de casos asintomáticos (fenómeno del "iceberg clínico"). 

Respecto al potencial reproductivo, si bien los embarazos ocurren con mayor frecuencia en el hemiútero contralateral a la agenesia renal, la corrección quirúrgica mejora significativamente las posibilidades de concepción ipsilateral.

Es crucial destacar que solo el 15% de estas pacientes experimentan pérdidas gestacionales, un porcentaje comparable al de la población general. Este dato debe ser transmitido claramente durante el consejo reproductivo, evitando crear expectativas negativas injustificadas.

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