Las infecciones fúngicas superficiales, conocidas como tiñas, son una causa común de consulta dermatológica debido a su presentación variada y en ocasiones difícil de diferenciar de otras dermatosis
Las enfermedades fúngicas de la piel afectan a más de 750 millones de personas en todo el mundo, con variaciones en su prevalencia e incidencia según factores socioeconómicos y geográficos. Estas infecciones, causadas principalmente por dermatofitos, pueden presentarse de formas diversas, complicando su diagnóstico diferencial, ya que varias dermatosis imitan su apariencia clínica. Estas representan una carga significativa para la salud pública, especialmente en países con recursos limitados, regiones tropicales y en la población pediátrica, según un análisis del Global Burden of Disease Study.1 En América Latina y el Caribe, su alta prevalencia se relaciona con el clima cálido y húmedo, acceso limitado a servicios de salud, y manifestaciones más severas, necesitando intervenciones y referidos tempranos a dermatología. Esto es esencial para prevenir contagio, complicaciones, y mejorar la calidad de vida de los pacientes.1-5
La patogénesis de las infecciones por dermatofitos, como tiña corporis, capitis, cruris y onicomicosis, se debe a la invasión de tejidos queratinizados por hongos de los géneros Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum. Estos hongos degradan la queratina mediante enzimas como queratinasas y proteasas, lo que desencadena una respuesta inmune que varía según la localización y extensión de la infección. En tiña corporis, los dermatofitos penetran el estrato córneo y activan la inmunidad innata mediante citocinas como IL-8, TNF-a e IFN-?, pero pueden producir proteínas que inhiben la actividad de los linfocitos, permitiendo así infecciones persistentes si no se tratan adecuadamente.3-4 En tiña capitis, infección de los folículos pilosos desencadena respuestas inmunes innata y adaptativa, con la activación de linfocitos Th1. Sin embargo, si el hongo penetra profundamente, puede causar alopecia cicatricial, siendo Trichophyton tonsurans predominante en América del Norte y Tinea canis en América del Sur.3-5
En tiña cruris, las condiciones cálidas y húmedas favorecen la proliferación fúngica en áreas intertriginosas como la ingle, donde la fricción contribuye a su propagación. Aquí, la respuesta inmune depende de células dendríticas, neutrófilos y macrófagos, que eliminan el hongo mediante mecanismos oxidativos.3-4 En tiña unguium, el hongo se establece en la placa y lecho ungueal, donde la estructura compacta de la uña dificulta la respuesta inmune, a cargo de los linfocitos Th1.
Tiña corporis
Figura 1A. Tiña corporis en el abdomen izquierdo de un paciente adulto debido a infección cutánea por hongo dermatofito Trichophyton mentagrophytes (Fuente: Wikimedia Commons. Public Domain). Figura 1B Tiña corporis en la mejilla derecha de un paciente pediátrico debido a infección cutánea por hongo dermatofito (Fuente: Wikimedia Commons. Public Domain).
La tiña corporis es una infección fúngica superficial caracterizada por lesiones anulares bien definidas, escamosas y pruriginosas, con un período de incubación de 1 a 3 semanas. Su presentación puede variar, adoptando aspectos papulares, vesiculares o pustulares, lo que dificulta el diagnóstico. La presencia de prurito o picor puede estar presente e imitar eccema numular o psoriasis anular, pero antecedentes clínicos pueden ayudar a diferenciarlas. La tiña tiende a afectar más áreas húmedas, no fotoexpuestas, mientras que el lupus eritematoso subagudo cutáneo la afecta casi siempre áreas fotoexpuestas.4-5 Sin embargo, la tiña corporis tiene rasgos característicos: lesiones suelen ser ovaladas o circulares, con un borde elevado y presencia de escama fina, aclarando hacia el centro y dejando un área hipopigmentada o marrón. Algunos casos ameritan prueba hidróxido de potasio (KOH) o cultivos fúngicos.4-5
Tiña corporis Lesiones anulares con márgenes bien definidos, escamosos, rojizos y pruriginosos
- Psoriasis anular: Escala de grises o plateados; picaduras de uñas; El 70% de los niños afectados tienen antecedentes familiares de psoriasis
- Dermatitis atópica: Historial personal o familiar de atopia; ausencia de borde activo con centro aclarado; Lesiones pueden estar liquenificadas
- Eritema multiforme: Lesiones targetoides; inicio agudo; sin escama; mucosa oral
- Erupción fija por medicamento: Oscura o grisasea; una lesión no escamosa; uso de anti-inflamatorios no esteroidales, sulfamidas, u otros antibióticos
- Granuloma anular: Sin escamas, vesículas ni pústulas; no pruriginoso; Suave; comúnmente en el dorso de las manos o los pies
- Lupus eritematoso subagudo cutáneo: Zonas expuestas al sol; múltiples lesiones anulares
- Eczema numular: Escama más confluente; ausencia de centro aclarado sin eritema
- Dermatitis seborreica: Escama grasa sobre base eritematosa con distribución típica que incluye pliegues nasolabiales, línea del cabello, cejas, tórax
Figura 2A. Tiña corporis afectando la corona del cuero cabelludo de un paciente pediátrico debido a infección del folículo piloso por hongo dermatofito (Fuente: Wikimedia Commons. Public Domain). Figura 2B Tiña corporis en el cuero cabelludo occipital una paciente pediátrica debido a infección del folículo piloso por hongo dermatofito (Fuente: Wikimedia Commons. Public Domain).
La tiña capitis presenta variaciones en manifestaciones clínicas, lo cual puede retrasar su identificación y manejo. Aunque algunos pacientes reciben inicialmente terapias tópicas, estas no son eficaces para tratar la infección, ya que no penetran el folículo piloso donde reside el hongo. Un diagnóstico tardío puede llevar a complicaciones como pérdida de cabello o alopecia cicatricial.3,6 Por ello, la confirmación micológica y el tratamiento temprano con terapias sistémicas, como griseofulvina o terbinafina son esenciales, y son de primera línea incluso en casos pediátricos, junto con tratamiento de contactos cercanos para prevenir la propagación.6-7 El referido a un dermatólogo de manera oportuna es clave para mejorar el pronóstico del paciente.
Diagnóstico diferencias clínicas
- Alopecia areata: Parches discretos de pérdida de cabello sin cambios epidérmicos (escamas); pelos en signo de exclamación; sin costra; sin inflamación
- Dermatitis atópica Historial de atopia; linfadenopatía o forma anular son poco frecuentes
- Absceso bacteriano del cuero cabelludo: La alopecia es menos probable; La depilación del cabello es dolorosa
- Psoriasis: Escamas grises o plateadas; ´pitting´ en uñas; 70% de los niños afectados tienen historial familiares de psoriasis²; Otras áreas envueltas
- Dermatitis seborréica: Escamas amarillentas grasas. Alopecia menos frecuente; distribución en pliegues nasolabiales, línea del cabello, y cejas
-Tricotilomanía: Sin escama; pestañas y cejas afectadas; pelos de diferente largo
Figura 3A-B. Tiña cruris en área inguinal derecha por infección cutánea por hongo dermatofito (Fuente: Wikimedia Commons. Public Domain).
La tiña cruris o inguinal es una infección fúngica causada por Trichophyton rubrum y Epidermophyton floccosum, que es más común en hombres, especialmente en climas cálidos y húmedos. Factores como hiperhidrosis, obesidad y uso de ropa ajustada aumentan el riesgo, y su propagación puede ocurrir desde tiña pedis o tiña unguium mediante objetos contaminados.3 Clínicamente se manifiesta como una erupción pruriginosa con bordes elevados y aclaramiento central, a menudo acompañada de foliculitis.4 El diagnóstico se confirma con raspado de piel KOH o pruebas micológicas. Sus imitadores frecuentes son el intertrigo candidiásico, eritrasma y psoriasis inversa.3-4 El diagnóstico preciso es esencial para garantizar un manejo adecuado.
Diagnóstico diferencias clínicas
- Candidiasis cutánea: Involucra escroto; lesiones papulares satélite; eritema uniforme
- Eritrasma: Rojo-marrón; sin borde activo; fluoresce color rojo coral con luz UV
- Psoriasis inversa: Enrojecido y muy demarcado; no mejora con agentes antifungales
- Dermatitis seborreica: Escama grasa sobre base eritematosa en pliegues nasolabiales, cuero cabelludo, cejas, y pecho
Figura 4A. Tiña pedis en área interdigital y digital del pie por infección cutánea hongo dermatofito (Fuente: Wikimedia Commons. Public Domain). Figura 4B. Tiña pedis en área medial del pie "distribución de mocasines" por infección cutánea hongo dermatofito (Fuente: Open Access Online).
La tiña pedis o "pie de atleta" es una infección fúngica causada principalmente por Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale y, menos frecuente, Epidermophyton floccosum. Es la infección dermatofítica más frecuente, afectando a personas expuestas a ambientes cálidos y húmedos, como piscinas públicas, gimnasios y el calzado cerrado.4 Clínicamente, puede presentarse en diferentes formas: interdigital, con maceración y fisuras entre los dedos; mocasiniforme, con engrosamiento, eritema y descamación que afecta la planta y los bordes del pie; o vesiculosa, caracterizada por ampollas en la zona plantar o lateral del pie.8 El diagnóstico diferencial incluye dermatitis de contacto, eczema dishidrótico, psoriasis plantar y dermatosis plantar juvenil. El diagnóstico se confirma mediante exámen con KOH o cultivo, y el tratamiento generalmente requiere agentes antifúngicos tópicos o sistémicos según la gravedad.4,8
Diagnóstico diferencias clínicas
- Dermatitis de contacto: Distribución puede coincidir con calzado; piel interdigital preservada
- Eczema dishidrótico: Vesículas en aspecto lateral de los dedos; a menudo involucra manos
- Eczema del pie: Puede tener historial de atopia; preserva la piel interdigital
- Dermatosis plantar: juvenil Piel tensa y brillante que involucra dedo gordo del pie y talón
- Psoriasis: Escamas grises o plateadas, ´pitting´ en uñas y afecta otras partes
Figura 5A. Tiña unguium (onicomicosis), y hematoma subungual, en primer y segundo dedo del pie por infección hongo dermatofito (Fuente: Wikimedia Commons. Public Domain). Figura 5B. Tinea unguium (onicomicosis) en primer dedo del pie por infección hongo dermatofito dermatofito (Fuente: Open Access Online)
La onicomicosis o tiña unguium es una infección común con prevalencia global estimada en 10% y afecta principalmente las uñas de los pies debido a su crecimiento más lento, exposición al calor y humedad, y mayor presión mecánica.4,9 Es causada principalmente por Trichophyton rubrum y Trichophyton interdigitale, aunque también por Candida spp. y mohos oportunistas. Clínicamente, puede presentarse como onicomicosis subungueal distal y lateral (la más común), blanca superficial, subungueal proximal (en pacientes inmunosuprimidos) o distrófica total, (la uña se destruye completamente). Su diagnóstico diferencial incluye psoriasis ungueal, liquen plano ungueal y traumatismos crónicos, y necesita la evaluación precisa para un manejo adecuado.4,9
Diagnóstico diferencias clínicas
Psoriasis ungueal: Depresiones puntiformes ('pitting'), engrosamiento, onicólisis y estrías.
Liquen plano ungual: Adelgazamiento de lámina ungueal y fisuras longitudinales.
Traumatismo crónico: Hematomas subungueales, engrosamiento de la uña, y deformidad mecánica.
Onicodistrofia idiopática: Alteraciones estructurales sin causa infecciosa; engrosamiento o fragilidad.
Infección bacteriana: Decoloración verdosa (Pseudomonas aeruginosa), con exudado y paroniquia.
Eczema crónico: Eritema periungueal, fisuras y escamas; puede involucrar áreas adyacentes.
El diagnóstico de infecciones por dermatofitos puede mejorarse significativamente con herramientas modernas como PCR (reacción en cadena de la polimerasa) y dermatoscopía, complementando métodos tradicionales como KOH y cultivos. La PCR ofrece alta sensibilidad y resultados rápidos, siendo útil en onicomicosis y tiña capitis crónica, aunque su uso está limitado por costos y disponibilidad. La dermatoscopía permite identificar patrones característicos, como "pelos en coma" en tiña capitis, bordes escamosos en tiña corporis, y cambios ungueales en onicomicosis. Estas herramientas avanzadas pueden precisar el diagnóstico y mejorar el manejo clínico en casos atípicos o complejos.2-4,7
El tratamiento y manejo médico de las dermatofitosis cutáneas incluye recomendaciones no farmacológicas, terapias tópicas y terapias sistémicas. Las medidas generales incluyen mantener la piel limpia y seca, usar ropa transpirable, evitar compartir objetos personales y desinfectar calzado y superficies en contacto con la piel afectada. Las terapias tópicas son de primera línea para lesiones localizadas y superficiales, con opciones como clotrimazol, miconazol, terbinafina o ciclopirox, que deben aplicarse durante 2 a 4 semanas y continuarse una semana después de la resolución clínica11. Debe evitarse el uso de combinaciones de antifúngicos tópicos con corticosteroides, ya que pueden enmascaran signos clínicos, retrasar el diagnóstico y contribuir a efectos adversos como atrofia cutánea e infecciones recurrentes. Las terapias sistémicas están indicadas en infecciones extensas, áreas queratinizadas (uñas o cuero cabelludo), dermatofitosis inflamatorias o en pacientes inmunocomprometidos; entre las opciones destacan terbinafina, la terapia más efectiva para hongo en uñas, y agentes como griseofulvina, itraconazol y fluconazol.12
El médico primario desempeña un rol fundamental en el diagnóstico y manejo inicial de las dermatofitosis cutáneas, especialmente en Puerto Rico, donde las condiciones climáticas tropicales predisponen a estas infecciones. Su intervención temprana puede prevenir complicaciones y limitar la propagación de la infección en el hogar o la comunidad. Sin embargo, existen situaciones que requieren ser referidas a dermatología para diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo, los pacientes que no responden al tratamiento inicial a pesar de la adecuada adherencia, aquellos con infecciones extensas, lesiones atípicas, induradas o ulceradas, o con afectación de áreas queratinizadas como uñas y cuero cabelludo deben ser referidos para una evaluación especializada y biopsia del área afectada. En la población pediátrica, personas inmunosuprimidas o con comorbilidades significativas, el manejo especializado es esencial. La colaboración entre médicos primarios y dermatología garantiza un tratamiento integral y resultados óptimos.
