Nuevo modelo de cuidado integrado para Enfermedades Inflamatorias del Intestino

Las Enfermedades Inflamatorias del Intestino(EII), Crohn y colitis ulcerosa, son condiciones crónicas complejas, impredecibles y debilitantes que muchas veces llevan a complicaciones serias de salud

Dra. Esther A Torres

    Nuevo modelo de cuidado integrado para Enfermedades Inflamatorias del Intestino

    Introducción 

    Las Enfermedades Inflamatorias del Intestino(EII), Crohn y colitis ulcerosa, son condiciones crónicas complejas, impredecibles y debilitantes que muchas veces llevan a complicaciones serias de salud (1). Se caracterizan por la inflamación de una parte o de todo el tracto intestinal, asociada a: diarrea, sangrado, dolor, fatiga, pérdida de peso y/o malnutrición, y manifestaciones de inflamación fuera del tracto digestivo, como en las coyunturas, los ojos y la piel. La prevalencia de EII en Estados Unidos se estima en más de 3 millones de personas (2).A nivel global, la prevalencia de EII sigue creciendo, y Puerto Rico ha demostrado seguir la misma tendencia, con un aumento de 4 veces entre el 2005 y 2013 (3,4). Dada a la complejidad de las EII y su impacto en diferentes esferas de la vida de aquellos que la padecen, muchos pacientes requieren de servicios especializados, frecuentes y variados. Incluso, están más a riesgo de presentar dificultades en aspectos emocionales y sociales. La conexión cerebro-intestino ("brain-gut axis") lleva a un ciclo que desencadena la reactivación de síntomas, más severidad y complicaciones médicas(5,6,7). Se ha encontrado que un porciento importante de pacientes presenta síntomas significativos de depresión y ansiedad. Por ejemplo, en un estudio en Suiza en el cual se evaluaron pacientes con EII usando escalas validadas, Mikocka reportó que 20.2% de pacientes tenía una puntuación significativa para depresión y un 37.5% para ansiedad, estando asociados a recurrencia clínica de la EII a través del tiempo (8). Un estudio canadiense encontró depresión en 14.7% a 16.3% de la población de EII (9). En Puerto Rico, para el 2012, Figueroa y colaboradores encontraron que 20 de 39 pacientes de EII en las clínicas del Centro para EII de la Universidad de Puerto Rico (UPR) tenían algún grado de ansiedad (10). Un estudio más abarcador de Viñas y colaboradores en 252 pacientes del Centro para EII de la UPR demostró la presencia de síntomas de ansiedad en un 64.4% y de síntomas de depresión en un 69.7% (11). Además, como en otros estudios, evidenció que el impacto psicológico y social de estas enfermedades crónicas resulta en una disminución en calidad de vida, una carga para los cuidadores/familiares y la comunidad y un aumento en los costos indirectos de las enfermedades (11,12). 

    Discusión 

    Las EII están entre las primeras 5 condiciones gastrointestinales más costosas en los Estados Unidos, con un estimado de costos de más de $6 billones en el 2013 (13). Según los datos del National Health Expenditure Accounts, estos costos se distribuyeron principalmente entre servicios ambulatorios (17.9%), hospitalizaciones (53.8%) y gastos de farmacia (5.5%) (13). Se estima que entre 25% y 30% de los pacientes con EII representan más del 80% de la carga de cuidado de salud (14). 

    El excelente repaso de Dulai y colaboradores detalla la aplicación de manejo de salud poblacional en EII (14).Según exponen estos autores, el manejo de salud poblacional (population health management) pretende coordinar el cuidado a un nivel macro para mejorar resultados a la vez que se manejan los riesgos clínicos y económicos en un grupo definido de individuos. Este concepto es atractivo para el manejo de EII, ya que pretende aumentar la calidad del servicio, mejorar los resultados en la población afectada y reducir los costos de salud. El sistema de salud debe individualizar los objetivos del cuidado de acuerdo al estado del paciente de EII: saludable (prevención primaria), a riesgo de complicaciones a corto plazo (prevención secundaria para evitar progresión o recurrencia), y pacientes que ya tienen complicaciones. Estos últimos se consideran un estado terminal de salud y el enfoque es disminuir el impacto de la enfermedad activa, prevenir recurrencia de complicaciones y mejorar funcionalidad y calidad de vida( prevención terciaria). 

    Se han identificado múltiples determinantes, impulsores y predictores de salud y gastos en EII. La estratificación de pacientes de acuerdo a los riesgos puede identificar aquellos con mayor necesidad de un cuidado integrado optimizado. El modelo de cuidado integrado denominado Hogar Médico de EII (IBD Medical Home) está basado en el modelo de cuidado de condiciones crónicas como: diabetes, fallo congestivo y asma. Estos modelos mejoran la calidad del cuidado, la satisfacción del paciente, la adherencia al cuidado recomendado y una reducción en utilización no planificada de servicios de salud, hospitalizaciones, complicaciones y mortalidad. Varios centros han desarrollado el Hogar Médico de EII con el gastroenterólogo en el rol principal y un equipo de trabajo que incluye expertos en salud mental/comportamiento, trabajadores sociales, nutricionistas y enfermeras de práctica avanzada (Nurse Practitioners). El equipo trabaja integradamente durante la visita del paciente al Hogar Médico, y utiliza telemedicina y recursos de la comunidad para apoyar el cuidado de la salud. El modelo mejor conocido es el de la Universidad de Pittsburgh, implementado para un grupo de pacientes con EII de alto costo y necesidad bajo el UPMC Total Care- InflammatoryBowelDisease (15). En este modelo, Universityof Pittsburgh Medical Center Health Plan (UPMC HP) compartió datos de utilización de la población de asegurados con EII para identificar aquellos de mayor utilización y matricularlos en el programa. 

    El UPMC HP subsidió los salarios de 2 enfermeras coordinadoras, una dietista, una trabajadora social con entrenamiento en salud mental y una psiquiatra. Además, 2 enfermeras y una trabajadora social del plan médico se unieron al equipo para hacer visitas al hogar. El UPMC HP suministró entrenadores de salud y facilitó funciones operacionales a través de análisis de datos, colaboración con la evaluación y modificación del programa, publicidad y facilitación de aprobación de medicamentos. Después de un año de correr el programa, se logró una reducción de 53.1% en hospitalizaciones y de 51.9% en visitas a la sala de emergencia. El número de pacientes en este programa se aumentó para el segundo año, con mayor respaldo del UPMC HP. 

    Conclusión 

    El aumento marcado en la población con EII en Puerto Rico y la limitación de recursos de cuidado de salud del país justifican la consideración de establecer modelos de cuidado como el Hogar Médico de EII. Establecer y expandir el cuidado integrado centrado en el paciente es también una necesidad de quienes padecen de EII y sus cuidadores (11). Es imperativo hacerlo abarcador, o sea, extensivo a un mayor número de pacientes complejos, permitiendo impactar no solo la calidad del cuidado y de vida sino también los altos costos de salud. Para lograr esta meta en Puerto Rico, se requiere la colaboración proactiva entre las aseguradoras, el gobierno y los especialistas que atienden esta población. Es hora de trabajar juntos hacia el mismo fin, el bienestar y la calidad de vida de nuestros pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino.

    Referencias: 

    1. Miehsler W, Weichselberger M, Öfferlbauer-Ernst A, Dejaco C, Reinisch W, Vogelsang H, Machold K, Stamm T, Gangl A, Moser G. Which Patients with IBD Need Psychological Interventions? A Controlled Study. Inflamm Bowel Dis2008; 14 (9): 1273–80. doi:10.1002/ ibd.20462. 

    2. Dahlhamer JM, Zammitti EP, Ward BW, Wheaton AG, Croft JB. Prevalence of Inflammatory Bowel Disease Among Adults Aged ts Aged Agedlts Aged tifican la consMorb Mortal Wkly Rep 2016;65:1166–65:11666;65https://dx.doi. org/10.15585/mmwr.mm6542a3. 

    3. Vendrell R, Venegas HL, Pérez CM, Morell C, Román RV, AddarichC,Torres EA. Differences in prevalence of Inflammatory Bowel Disease in Puerto Rico between commercial and government-sponsored managed health care insured individuals. Bol AsocMed PR 2013;105(2):15-19. 

    4. Torres EA, Torres M, Vendrell R, Pérez CM. A four-fold increase in the prevalence of inflammatory bowel disease in Puerto Rico over the past 8 years. Presentation at DDW, Washington DC, June 3, 2018. 

    5. Mayer, E.A, S Bradesi, A Gupta, and D.J. Katibian. 2015. "The Brain-Gut Axis and Psychological Processes in IBD." In Psychological Aspects of Inflammatory Bowel Disease: A Biopsychosocial Approach., edited by SR Knowles and A Mikocka-Walus, 20–29. London: Routledge. 

    6. Hyphantis, TN, B Tomenson, M Bai, E Tsianos, V Mavreas, and F Creed. Psychological Distress, Somatization, and Defense Mechanisms Associated with Quality of Life in Inflammatory Bowel Disease Patients.Dig Dis Sci2010;55 (3): 724–32. doi:10.1007/ s10620-009-0762-z. 

    7. Jones, M, J Dilley, D Drossman, and M Crowell. Brain-Gut Connections in Functional GI Disorders: Anatomic and Physiologic Relationships. Neurogastroenterol Motil2006;18 (2): 91–103. 

    8 . Mikocka - Walus A, Pittet V, RosselJB,vonKänel R, and the Swiss IBD Cohort Study Group. Symptoms of Depression and Anxiety Are Independently Associated With Clinical Recurrence of Inflammatory Bowel Disease.ClinGastroenterolHepatol 2016;14(6): 829–835. 9. Fuller-Thomson E1, SulmanJ. Depression and inflammatory bowel disease: findings from two nationally representative Canadian surveys. InflammBowelDis. 2006;12(8):697-707. 

    10. Rodríguez-Santiago S, FigueroaPinto M, Rivera-Acosta JE, Soto-Salgado M, Martínez-González KG, Pagán-Torres A, Torres E. Correlation between anxiety levels and disease activity in patients with Crohn´s disease and ulcerative colitis in a Hispanic community. Am J Gastroenterol 2016;111(S1):S291 (abs # 636). 

    11. Viñas G. Inflammatory Bowel Disease: A Need for Integrated PatientCentered Care? Avances 2016 en Psicología Clínica y de la Salud. Actas VIII CongresoIberamericano de PsicologíaClínica y de Salud: "Retos actuales de la PsicologíaClínica y deSalud". San Juan, Puerto Rico, Sep 27-Oct 1, 2016 (abs.). 

    12. Lönnfors S, VermeireS,GrecoM , Hommes D ,Bell H, Avedano L. IBD and health-related quality of life — Discovering the true impact .J Crohn'sColitis 2014; 8: 1281–1286. 

    13. Dieleman JL, Baral R, Birger M, et al. US spending onpersonal health care and public health, 1996-2013.JAMA 2016;316:2627–2646. 

    14. DulaiPS,SinghS,Ohno-Machado L, SandbornWJ.Population Health Management for Inflammatory Bowel Disease.Gastroenterol 2018;154:37–45. 15. Regueiro M, ClickB,Holder D, Shrank W, McAnallenS,SzigethyE.Constructing an Inflammatory Bowel Disease Patient–Centered Medical Home. Clini Gastroenterol Hepatol2017;15:1148–1153.

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