Médicos, laboratorios y farmacias, denuncian que las prácticas financieras de las aseguradoras están llevando a sus sectores a la inestabilidad económica y comprometiendo el acceso y la calidad del servicio para los pacientes.
Por: Katherine Ardila
En un diálogo con la Revista Medicina y Salud Pública, los representantes de los tres pilares fundamentales de la prestación de servicios de salud en la isla, médicos, laboratorios clínicos y farmacias comunitarias; expusieron cómo las políticas de compensación de los planes médicos están erosionando la viabilidad financiera de sus sectores y, en última instancia, comprometiendo el acceso y la calidad de la atención para los pacientes.
La preocupación colectiva surge de un contexto donde la Asociación de Laboratorios Clínicos acaba de presentar una demanda contra la aseguradora Triple-S Advantage, un movimiento que ha destapado un conflicto latente de años.
El panel, transmitido en vivo, contó con la participación de la doctora Norma devarie, cardióloga y presidenta de la coalición nueva visión de salud; el licenciado Felipe Cintrón, presidente de la mencionada asociación de laboratorios clínicos de Puerto Rico; y Linda Ayala, directora ejecutiva de la Asociación de Farmacias de la Comunidad de Puerto Rico.
Una demanda judicial y la práctica de los "bundles" de pagoEl punto de partida de la discusión fue la acción legal emprendida por los laboratorios, la cual alega que la aseguradora ha impuesto unilateralmente recortes severos en los pagos.
El licenciado Felipe Cintrón detalló que el mecanismo cuestionado es el uso de los llamados "bundles" o paquetes tarifarios. Aunque el Secretario de Salud, Víctor Ramos, reconoció en declaraciones previas que la idea original de agrupar pruebas en un solo paquete era agilizar la facturación y no reducir el pago, Cintrón describió la realidad actual.
Según su testimonio, esta herramienta se ha desvirtuado por completo, convirtiéndose en un instrumento para recortar compensaciones de manera drástica. "Los bundles que ellos se han inventado dizque para hacer más fácil facturar las mismas nunca, nunca, nunca han sido para agilizar, sino para poder agrupar y pagar menos", afirmó el representante de los laboratorios.
De hecho, el Lcdo. por medio de un ejemplo, mostró la magnitud de estas decisiones: "Tenemos bundles que se supone que por las pruebas que están agrupando nos paguen o su costo por procesamiento es de 150 dólares y estos bundles a hoy, quieren pagar 10, 10.80, 10.25", explicó.
Esto, sumado a reducciones históricas que según él alcanzan ya un 55%, ha llevado a los laboratorios a un punto de inestabilidad financiera, obligándoles a plantearse la imposibilidad de continuar subsidiando a las aseguradoras, especialmente cuando estas reportan ganancias millonarias.
El impacto en médicos y el riesgo para los pacientesLa problemática, lejos de estar aislada en los laboratorios, se extiende a lo largo de toda la cadena de salud. Por eso, en concordancia, la doctora Norma devarie corroboró que los médicos se están enfrentando a tácticas similares por parte de las aseguradoras, quienes históricamente han intentado agrupar conceptos para ofrecer pagos únicos y menores.
Compartió una experiencia pasada donde las aseguradoras, incluida Triple-S, intentaron consolidar en un solo pago la compensación del hospital y de los cardiólogos intervencionistas, una maniobra que luego rectificaron tras presión del sector.
"Sí, sí, es una costumbre que tienen las aseguradoras y ahora pues les toca a los laboratorios también", señaló la cardióloga. No obstante, más allá del perjuicio económico a los proveedores, que también es importante, ambos expertos hicieron hincapié en que el verdadero damnificado es el paciente.
La doctora Norma devarie describió un escenario donde la limitación en las pruebas de laboratorio, debido a los recortes, fragmenta y retrasa el proceso diagnóstico. "El primero que pierde aquí es el paciente", sentenció, al explicar que un paciente podría necesitar múltiples visitas si no se le pueden realizar todos los estudios necesarios en un mismo momento, desgastando su tiempo y lo que es más delicado, complicando la continuidad de su tratamiento.
"El primero que pierde aquí es el paciente. Luego, la cadena completa, médicos, dentistas, laboratorios etc... El sistema de salud es una cadena, todos somos uno y es triste ver que de toda esta cadena de proveedores de salud, los únicos que están bien son las aseguradoras", afirmó.
Intermediarios no regulados y precios bajo costoNo obstante, la crisis adquiere otra dimensión al analizar el sector de las farmacias comunitarias. Linda Ayala dirigió su crítica hacia una figura poco conocida: los manejadores de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés).
Estos intermediarios, creados teóricamente para procesar facturas, actúan hoy como determinantes absolutos de la viabilidad económica de las farmacias.
Ayala denunció su falta de regulación efectiva, a pesar de la existencia de la Ley 82, y describió un negocio que, en su opinión, es depredador. "Ellos son los que establecen los precios de los medicamentos, cómo nos pagan, cuánto nos pagan, y dónde nos pagan", afirmó, para visibilizar el control que ejercen.
El resultado, según su testimonio, es insostenible para las farmacias independientes. "Se paga siempre por debajo del costo", declaró, añadiendo que los PBM no cubren ni los costos básicos de dispensación y consulta farmacéutica.
Esta presión financiera, combinada con prácticas que dirigen las recetas hacia farmacias propias de los conglomerados aseguradores, amenazaría con cerrar establecimientos comunitarios, especialmente en áreas rurales, limitando severamente el acceso a medicamentos para poblaciones vulnerables.
Integración vertical y competencia desleal: El modelo de los "centros de conveniencia"Un tema que generó consenso entre los panelistas fue el riesgo que representaría el modelo de integración vertical, ejemplificado por los centros Salus de Triple-S. Si bien la idea de tener laboratorio, farmacia y consultorio en un mismo lugar parece conveniente, los proveedores independientes argumentan que crea una competencia desleal.
El Lcdo. Felipe Cintrón aseguró que las aseguradoras incentivan a sus afiliados a usar estos centros prometiéndoles la exención del deducible, una ventaja que los proveedores externos no pueden ofrecer porque están contractualmente obligados a cobrarlo. "Ya ahí tú tienes una competencia desleal con el mismo plan médico, tratando básicamente de eliminarte", afirmó.
La doctora devarie añadió con preocupación que ha tenido experiencias donde ha recibido estudios médicos incompletos o mal realizados desde estos centros integrados, lo cual obliga a repeticiones que generan gastos adicionales y retrasos para el paciente.
"Estamos bregando con vida. O sea, un estudio mal hecho te puede perjudicar si te diagnostican de más, pero te puede empeorar si te diagnostican de menos", alertó, cuestionando la priorización de la eficiencia económica sobre la calidad clínica en estos modelos.
Un llamado a la acción regulatoriaAnte este panorama complejo y multifacético, el mensaje de los líderes fue a la unidad de todos los sectores proveedores y a una intervención gubernamental más enérgica y efectiva.
Linda Ayala exhortó a que la demanda de los laboratorios se use como catalizador para una acción legislativa coordinada. "Si no hacemos un frente común, ellos tienen una habilidad extraordinaria para dividirnos", advirtió.
Asimismo, la doctora devarie criticó la presunta inoperancia de leyes ya existentes, como la Ley 82, debido a la falta de voluntad para implementarlas y defenderlas. En tono de urgencia, los tres coincidieron en que la supervivencia de un sistema de salud diverso, accesible y de calidad en Puerto Rico depende de confrontar estas prácticas y establecer un marco regulatorio que priorice al paciente y garantice una compensación justa para quienes proveen los servicios esenciales.
Sin cambios estructurales, la crisis actual en los laboratorios será solo el primer síntoma de un colapso mayor.