Es necesario asesorar a los pacientes sobre cómo participar en programas de asistencia. A menudo, esto implica guiarlos a través del proceso de solicitud de Medicaid y otros programas de apoyo.
Por: Katherine Ardila
En la oficina del Dr. Ahmed Morales, Marivee Fernández, administradora y coordinadora de biológicos, enfrenta diariamente una serie de obstáculos en su esfuerzo por garantizar que los pacientes reciban las terapias médicas necesarias. Fernández detalla los pasos cruciales y las barreras que complican el acceso a tratamientos avanzados, resaltando la complejidad y la importancia de la justificación médica en el proceso de aprobación.
Explica que los laboratorios no deben tener una antigüedad de 90 días "Más de 90 días el plan médico los rechaza" comentó la experta. Las pruebas de tuberculina deben ser recientes, de menos de un año. Además, se requiere una justificación médica detallada para la terapia recomendada. Esta justificación incluye las recetas, los resultados de los laboratorios mencionados por el doctor y una carta de justificación que explique por qué una terapia específica es adecuada para el paciente. La documentación debe ir acompañada de una nota de progreso donde el doctor ordena el tratamiento y los resultados de patología que confirmen la condición del paciente. Esta información se envía a farmacias especializadas, como Alivia en Puerto Rico.
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Retos económicos y sociales en la salud pública
El proceso de enviar esta documentación es descrito por Fernández como un "dolor de cabeza" debido a su complejidad. Según Fernández, "Una vez el doctor elige esa terapia, se envía todo a la farmacia y ahí comienza el dolor de cabeza. No es tan sencillo. Es bien retante, porque si el doctor elige x terapia, que es la del paciente y no se encuentra en formulario, comenzamos la batalla". Este proceso es especialmente retador debido a las restricciones y exigencias de los planes médicos.
"Tenemos retos sociales y económicos. Un reto fuerte es que, paciente que tiene, bien sea, plan médico Advantage, que tiene una cubierta que no pertenece a lo que es el programa Medicaid, tiene unos copagos muy altos." así lo describe Fernández. Muchos pacientes con planes médicos comerciales enfrentan copagos prohibitivos, que pueden alcanzar hasta los 4,000 dólares, lo que les impide costear sus tratamientos. La experta menciona que este problema es muy común entre los pacientes que no siempre tienen cobertura bajo el programa Medicaid y, por tanto, enfrentan altos copagos.
Para estos pacientes existen opciones, como intentar calificar para el programa Medicaid. Sin embargo, muchos pacientes creen que no calificarán debido a sus ingresos. Fernández explica que los costos de las terapias pueden ser tan altos como 20,000 dólares, con copagos que superan los 3,000 dólares. En estos casos, los pacientes podrían calificar para el programa Medicaid debido a la desproporción entre sus ingresos y los costos del tratamiento.
Es imprescindible el asesoramiento para encontrar opciones de pago para los tratamientos
Los administradores trabajan arduamente para encontrar soluciones viables. Esto incluye asesorar a los pacientes sobre cómo participar en programas de asistencia y evaluar sus opciones de cobertura. A menudo, esto implica guiar a los pacientes a través del proceso de solicitud de Medicaid y otros programas de apoyo. "Hay muchos pacientes en esa situación. El copago es muy alto y el paciente dice, pues, no puedo costear este tratamiento. Definitivamente, no puedo tratar mi condición. Y sí hay opciones para poder tratarlo", explica Fernández.
Conclusión
El acceso a tratamientos médicos es un proceso complicado y desafiante que requiere una estrecha colaboración entre médicos, administradores y farmacias especializadas. La realidad económica de muchos pacientes añade otra capa de complejidad, haciendo que el trabajo en conjunto sea vital para encontrar soluciones viables y asegurar que los pacientes reciban el tratamiento que necesitan.