Las personas que padecen alguna de las 30 condiciones identificadas en el programa disfrutan de la flexibilidad de acceder a un modelo de atención coordinado.
Por: Mariana Mestizo Hernández
Desde el foro "Salud en Tus Manos", se han abordado una amplia variedad de temas, destacándose en particular la cobertura especial, que representa una subcategoría esencial del plan de salud vital. En esta cobertura especial, las personas que padecen alguna de las 30 condiciones identificadas en el programa disfrutan de la flexibilidad de acceder a un modelo de atención coordinado.
"Actualmente cubrimos la diabetes tipo 2 en la cubierta especial, bajo la ley local nosotros incorporamos los glucómetros. La diabetes tipo 1 no la tenemos, pero aún no la descartamos, porque reconocemos que no es menos importante", afirmó Roxanna Rosario, directora ejecutiva interina de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES)
La experta considera que el área pendiente de mejora en el programa asociado a la diabetes tipo 1, se debe a que en esta condición, la persona desarrolla la enfermedad, y no se trata únicamente de un problema relacionado con la insulina. En ocasiones, desde un punto de vista clínico, resulta desafiante justificar los cambios en los modelos de atención, según las directrices clínicas, ya que se percibe que el control recae en el paciente.
"Lo tenemos en nuestra lista, tenemos unos esfuerzos con el Departamento de Salud, para atacar todo tipo de diabetes, como estrategia adicional, pero la inclusión a la cubierta es algo que está en evaluación", añadió.
Hacer parte del proceso de educación
Rosario destacó que a pesar de que la diabetes tipo 1 no se encuentra incluida en la cobertura especial, todos los tratamientos relacionados están cubiertos por el Plan Vital de ASES.
Además, la organización ha implementado una estrategia denominada "Puertas Abiertas" que busca atender a todas las organizaciones y que ha arrojado resultados positivos. Actualmente, tienen programadas campañas educativas que abordan diversos temas, desde los derechos del paciente y las protecciones al proveedor, hasta cuestiones de salud, en colaboración con el equipo de prensa.
¿Cada cuánto tiempo se revisa la lista de cobertura especial?
La especialista mencionó que ASES realiza una revisión anual en la que es necesario reevaluar los servicios para recertificar las primas con las aseguradoras. Además, enfatiza la responsabilidad de analizar qué elementos adicionales pueden incorporarse al programa o necesitan una mayor atención.
Vea el foro completo aquí.
"Qué cosas queremos absorber totalmente y no ponerlas dentro de las primas, por los gastos que implican, si se van a pagar al 100 %, qué elementos podemos flexibilizar en la cubierta, eso lo hacemos en una base que incluye las cubiertas especiales, eso no quiere decir que si ya hicimos las revisiones durante ese año no vayamos a atender, porque es un proceso continuo", agregó.
Referidos y justificaciones
Rosario señaló respecto al tema de referidos que no debería ocurrir que un paciente necesite una contrafirma para un tratamiento y deba esperar dos semanas.
"El modelo coordinado que se les requiere a las aseguradoras, tiene que garantizar que el grupo médico contratante debe tener los profesionales, es decir, si yo tengo un paciente que debe esperar dos semanas, el problema no lo tiene Vital no lo está causando, todo radica en la falta de cobertura de esos grupos o se está restringiendo el acceso, pero es porque están administrando mal", enfatizó.
Limitación de tratamientos dermatológicos
La Dra. Alma Cruz, dermatóloga, subrayó que en relación a los pacientes con hidradenitis supurativa, actualmente solo existe un medicamento aprobado para su tratamiento, sin embargo, no está cubierto por el Plan Vital.
"Tratar de lograr esto requiere de un esfuerzo tan grande que muchos de mis compañeros se frustran y esto está llevando que estos pacientes se deterioren rápidamente y están sobreutilizando los servicios de sala de emergencias, lo que carga económicamente el sistema de salud. Tengo pacientes que por no tener tratamiento han terminado en diálisis renal, cirugías con más de un año de recuperación, algo que se podría evitar con un trato de la enfermedad oportunamente", manifestó la dermatóloga.
Por otra parte, Nelson González, paciente de artritis psoriásica e integrante de la Asociación Puertorriqueña de Ayuda al Paciente de Psoriasis (APAPP), hizo hincapié en que existe una amplia variedad de tratamientos aprobados por la FDA que no han sido incluidos en los formularios terapéuticos de las aseguradoras.
"Reconocemos la limitación y el reto que presenta para los pacientes, incluir un medicamento en los formularios es el resultado de unas necesidades médicas en la población del programa", resaltó Rosario.
Limitación de especialistas
Roxanna Rosario hizo especial mención a la necesidad de servicios para una población específica y la escasez de especialistas disponibles. El desafío que enfrentan es que, a pesar del deseo de contar con suficientes profesionales en todas las regiones, Puerto Rico ha experimentado una migración de médicos.
"El Plan Vital y el gobierno, han estado atacando la parte de las compensaciones justas como un incentivo a que la clase médica se quede en la isla, pero más allá de esos esfuerzos, ya hay un reto y es que no hay especialistas suficientes, yo vería muy viable poder implementar una estrategia la transportación emergente, pero es un beneficio que estamos evaluando si podemos alcanzar a incluirlo".
Diálisis y trasplante
Ahora bien, Angela Díaz, directora ejecutiva de Nutriendo PR, compartió su experiencia de trabajar durante 15 años con una comunidad específica de pacientes de diálisis y trasplantes, donde enfatizó su inmensa preocupación en lo que respecta al tiempo de referencia que toma el médico de atención primaria para derivar a un especialista.
"Durante la reforma trabajamos muy duro con ASES y muchas organizaciones más, para lograr que en estadio 3 se hiciera ese referido. No obstante, esa iniciativa se ha desvanecido con la transición a Vital. Habíamos logrado reducir la proporción de pacientes en diálisis que no consultaban a un nefrólogo del 70% al 50%, pero en la actualidad estamos observando un aumento en esta cifra", agregó Díaz.
Bajo esta misma línea, Ana Laboy Rodriguez, directora ejecutiva de la Fundación Puertorriqueña del Riñón, destacó que, si bien los pacientes en diálisis están incluidos en la cobertura especial, una vez son trasplantados y con el aumento del salario mínimo, pueden quedar por fuera de este programa.
Además, la experta ha notado que existen casos particulares en los que los costos asociados a la inmunodepresión son considerablemente menores que los gastos asociados a la diálisis. "Creo que debemos palpar la situación de los pacientes, porque hay distintos casos y a veces una regla los deja fuera de corte".
Para más información sobre las coberturas de ASES aquí.