Debe sospecharse principalmente en hombres mayores de 50 años con inflamación persistente, anemia macrocítica y hallazgos atípicos como condritis auricular o nasal, dermatosis neutrofílica, infiltrados pulmonares, trombosis o fiebre de origen desconocido.
Por: Katherine Ardila
La American College of Rheumatology (ACR) ha publicado su primera guía de orientación para el diagnóstico y manejo del síndrome VEXAS, una enfermedad rara, autoinflamatoria y a menudo grave que presenta desafíos únicos para los médicos.
Descrita por primera vez a fines de 2020, el VEXAS (síndrome vacuolizado, E1-enzima, ligado al cromosoma X, autoinflamatorio, somático) es un trastorno multisistémico con importantes manifestaciones reumatológicas y hematológicas.
El documento, creado por un panel multidisciplinario internacional de expertos, busca definir las bases para el manejo de esta condición mientras se desarrolla más evidencia.
El Dr. David B. Beck, coautor de la guía y profesor de la Universidad de Nueva York, explica la necesidad de este primer consenso: "Aún no contamos con estudios claros que definan las mejores maneras de identificar y tratar a los pacientes", afirma, "pero queríamos sentar las bases para los próximos estudios".
Este esfuerzo es crucial, ya que, como señala el Dr. Matthew J. Koster, reumatólogo de la Clínica Mayo y otro de los autores principales, el acceso a centros especializados es limitado. "Es importante que quienes brindan asistencia local en el manejo de estos pacientes cuenten con la orientación de expertos con experiencia en el tema".
Perfil del paciente y señales de alerta para sospechar de VEXASLa guía establece un perfil epidemiológico clave para sospechar de VEXAS: hombres mayores de 50 años. Esta predisposición masculina se debe a que la mutación causal ocurre en el gen UBA1, ubicado en el cromosoma X.
Se trata de una enfermedad genética adquirida (no heredada) en la que un clon de células mieloides con la mutación impulsa los síntomas. Su presentación es notablemente heterogénea, combinando inflamación persistente con diversos hallazgos hematológicos.
Entre las manifestaciones más comunes se encuentran síntomas dermatológicos como la dermatosis neutrofílica (síndrome de Sweet), condritis que afecta las orejas o la nariz, edema periorbitario, infiltrados pulmonares, vasculitis, enfermedad tromboembólica y fiebre de origen desconocido.
Sin embargo, también puede haber afectación menos común de nervios periféricos, corazón o riñones. El Dr. Koster destaca la importancia de reconocer patrones: "Se trata realmente de comprender algunas de las características particulares de la enfermedad.
No todos los pacientes van a tener condritis auricular o nasal, por ejemplo, pero si se trata de un hombre mayor con condritis auricular o nasal, es necesario incluir VEXAS en el diagnóstico diferencial".
Desde el punto de vista hematológico, la anemia macrocítica es muy frecuente, aunque no universal en etapas tempranas. El Dr. Koster también subraya un hallazgo distintivo: la monocitopenia, que es inusual en otras enfermedades reumáticas que suelen cursar con monocitosis reactiva.
También pueden presentarse trombocitopenia, linfopenia y la presencia característica de vacuolas en precursores de la médula ósea. Muchos pacientes llegan con diagnósticos reumáticos previos, como vasculitis ANCA o policondritis, pero suelen tener cursos atípicos, dependientes de glucocorticoides y con mala respuesta a tratamientos convencionales.
Manejo: un enfoque de equipo entre Reumatología y HematologíaUn pilar central de la guía es la imperiosa necesidad de un manejo colaborativo. "Es realmente un enfoque de equipo, con reumatólogos y hematólogos como dos de los coordinadores más importantes", dice el Dr. Koster.
"Es fundamental tener ambas perspectivas porque los reumatólogos no se sienten tan cómodos con las citopenias, y los hematólogos no se sienten tan cómodos con el manejo y la monitorización de los estados inflamatorios".
El tratamiento debe abordar dos frentes: el control de la inflamación y el manejo de la insuficiencia de la médula ósea. Para todos los pacientes con VEXAS confirmado y manifestaciones inflamatorias, se deben iniciar glucocorticoides. Luego, se pueden añadir agentes ahorradores de esteroides.
La experiencia de centros especializados sugiere posibles beneficios con terapias anti-interleucina-6, anti-interleucina-1 o inhibidores de JAK, que parecen más efectivos que los fármacos antirreumáticos convencionales.
El Dr. Beck ofrece una recomendación crucial al iniciar una segunda terapia: "Cuando comience un segundo medicamento, reduzca la dosis de esteroides lenta y cautelosamente, ya que los pacientes pueden tener episodios inflamatorios agudos debido a disminuciones rápidas". Señala que, con los tratamientos actuales, es raro que los pacientes puedan suspender los esteroides por completo.
La coordinación con hematología es vital para manejar citopenias y síndromes mielodisplásicos (presentes en un tercio a la mitad de los pacientes). Opciones como la azacitidina (un agente hipometilante) pueden reducir el clon anormal y mejorar tanto los parámetros hematológicos como la inflamación.
El Dr. Beck vislumbra el futuro del manejo: "Creo que gran parte del trabajo futuro se centrará en comprender cuándo y cómo debemos usar azacitidina de forma más amplia en el VEXAS. El VEXAS presenta mayor afectación hematológica que una afección reumática clásica, pero también ofrece más oportunidades de tratamiento con medicamentos distintos a los que ya se utilizan en reumatología". Para pacientes seleccionados, el trasplante alogénico de células madre puede ser una opción curativa.
Además, la guía también alerta sobre riesgos aumentados de infecciones y eventos tromboembólicos, recomendando considerar profilaxis. Además, advierte que tanto una infección como un tromboembolismo pueden simular un brote inflamatorio, lo que complica el manejo.
El Dr. Koster sugiere un enfoque secuencial para dilucidar la causa: "Primero, inicie el tratamiento para lo que más sospeche y luego evalúe. Si se usan antimicrobianos y prednisona simultáneamente, es muy difícil saber cuál produjo el beneficio".
Hacia un diagnóstico más frecuente y ensayos específicosLos expertos anticipan que, aunque es rara, la enfermedad se diagnosticará con mayor frecuencia en el futuro cercano. El Dr. Beck señala: "Creemos que la gran mayoría de los pacientes no están diagnosticados ahora, pero UBA1 se añadirá a más paneles de secuenciación de próxima generación para anemia o citopenias, y muchos pacientes serán diagnosticados a través de este tipo de pruebas amplias".
Esta guía inicial está destinada a evolucionar. Ya está en marcha el primer ensayo clínico aleatorizado para VEXAS, probando el inhibidor de JAK pacritinib. El Dr. Koster reflexiona sobre el vertiginoso avance logrado en pocos años:
"En menos de cinco años, hemos pasado de una cohorte índice inicial a una rápida intensificación del conocimiento, con bases de datos nacionales y un documento de consenso internacional multidisciplinario. Es fenomenal. Nos adentramos en un proceso hiperacelerado de identificación de enfermedades, colaboración internacional y avance hacia ensayos clínicos específicos", concluyó.
Para conocer en detalle otros aspectos clave del diagnóstico y tratamiento del síndrome VEXAS , incluidas las recomendaciones específicas para la detección de mutaciones en el gen UBA1 y la evaluación del síndrome mielodisplásico (SMD) en estos pacientes, se recomienda consultar el documento de orientación completo publicado por la American College of Rheumatology: https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.43287