Este mecanismo opera bajo un marco legal estricto, respaldado por la Ley 79 del 2020 y protocolos de ASES, asegurando que los pacientes reciban diagnósticos y decisiones de cobertura en un máximo de 72 horas.

Por: Katherine Ardila

En Puerto Rico, donde cada año miles de familias enfrentan el impacto del cáncer, el sistema de salud ha dado un paso importante para mejorar la experiencia del paciente. 

La Administración de Seguros de Salud (ASES), en colaboración con el Centro Comprensivo de Cáncer, ha implementado un nuevo modelo de cubiertas especiales que busca reforzar el acceso a los servicios oncológicos para los puertorriqueños.

Durante el conversatorio organizado por la revista Medicina y Salud Pública, Grupo Editorial Mundo y el Centro Comprensivo de Cáncer, Marta Torres, Especialista de Asuntos Clínicos de ASES comentó cómo este sistema está eliminando barreras burocráticas que históricamente han retrasado diagnósticos y tratamientos.

El modelo de managed care y su adaptación para casos oncológicos  

El sistema de salud puertorriqueño opera bajo un modelo de managed care, donde tradicionalmente el médico primario actúa como gatekeeper para acceder a especialistas. Sin embargo, para condiciones complejas como el cáncer, esta metodología puede ser un  obstáculo. 

Por esta razón, ASES implementó las cubiertas especiales, un mecanismo que flexibiliza el proceso para pacientes con condiciones catastróficas. "La cubierta especial... le permitiría acceso a servicios particulares que se requirieran para el manejo o tratamiento de su condición de salud. Esto elimina la necesidad del referido o contrafirma del médico primario para todo servicio que esté... directamente relacionado con la condición que le cualificó para poder recibir esta cubierta especial", precisó la funcionaria.  

El sistema ha sido diseñado con una arquitectura inteligente que se adapta a las diferentes etapas del proceso médico:

Cubierta provisional: Activa desde la primera sospecha clínica, garantiza acceso inmediato a especialistas y estudios diagnósticos. "Cuando ya la persona ha sido referida por su médico primario a especialista para evaluación por sospecha de cáncer, pues se puede abrir esta cubierta que es la que se añadió más reciente, que es la cubierta provisional por cáncer", detalló Torres.

Cubierta definitiva: Se activa al confirmarse el diagnóstico, cubriendo todo el tratamiento y seguimiento necesario sin trámites adicionales.

La implementación de estas cubiertas no es discrecional, sino que sigue estrictos protocolos establecidos por ley. Torres hizo referencia específica a la legislación que sustenta este proceso: "la misma ley nos ayuda estableciendo en el artículo 3 de la ley 2.75 del 27 de septiembre del 2012, donde dice que el crecimiento de tejidos sospechosos y que tenga una probabilidad razonable de malignidad debería evaluarse con estas características".  

Además, el sistema se ampara en la Ley 79 del 2020, conocida como Ley Gabriela Nicole, que garantiza específicamente el acceso al diagnóstico y tratamiento del cáncer. Este marco jurídico asegura que las decisiones se tomen con base en criterios médicos objetivos y no en consideraciones administrativas o económicas.  

"Una vez que el paciente recibe ese diagnóstico final y que la aseguradora ha recibido toda la documentación y ha hecho el avalúo correspondiente, tienen hasta 72 horas máximo, por ley ahora y definitivamente por contrato, para ellos emitir cuál va a ser la decisión", enfatizó Torres.  

La cubierta provisional tiene una duración máxima de 180 días, período considerado suficiente para completar todos los estudios diagnósticos necesarios. 

ASES mantiene un dinámico comité de farmacia que evalúa constantemente nuevas terapias. "Nosotros tenemos el administrador de farmacia mensualmente y se hacen unas reuniones del comité de farmacia y terapéutica y ahí se discuten todos estos medicamentos nuevos", afirmó Torres. 

Esto asegura que los pacientes tengan acceso a los tratamientos más avanzados según avanza la ciencia médica.  

Sin embargo, la funcionaria enfatizó que este sistema no es estático, sino que se adapta continuamente a los avances médicos y las necesidades de los pacientes. "El formulario donde se registran las personas que requieren la cubierta especial se va cambiando y se vaya atemperando para incluir las cosas como deben ser", puntualizó.  

Este compromiso con la mejora continua asegura que el sistema de salud puertorriqueño pueda responder efectivamente al desafío que es el cáncer.

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