Su manejo depende de la estadificación patológica de la paciente, la cual se define por el tamaño del tumor, situación de los ganglios axilares y regionales, y la presencia o ausencia de metástasis a distancia.
Por: Bolívar Arboleda-Osorio MD, FACS
El carcinoma mamario es el cáncer invasivo más diagnosticado en el mundo, reemplazando así el carcinoma pulmonar. En el 2020 se diagnosticaron 2.3 millones de casos nuevos, y 685,000 muertes asociadas al cáncer de mama. Para 2023, cerca de 300,000 casos nuevos de carcinoma mamario invasivo (CMI) serán diagnosticados en los EEUU. Según datos de la Sociedad Americana Contra el Cáncer, cada año en Puerto Rico aproximadamente 2,205 mujeres son diagnosticadas con cáncer de seno, y unas 444 de estas mueren a causa de esta enfermedad. La tasa de mortalidad por cáncer de seno en Puerto Rico equivale al 18.9% de la población femenina.
En los pasados años, el Comité Conjunto Americano de Cáncer (AJCC por sus siglas en inglés) actualizó las guías de estadificación para el carcinoma mamario, de manera que además del tradicional método de estadificación utilizando el tamaño del tumor, situación ganglionar, y metástasis a distancia (mejor conocido como sistema TNM) se le incorpora a las guías la situación de los receptores de estrógeno, progesterona, y HER-2, al igual que el factor de proliferación Ki-67. Esto ha resultado en una clasificación más compleja, pero a la vez ha provisto una estadificación más detallada. De tal suerte, iremos identificando cada uno de los estadios del CMI y, en forma general, las ofertas de tratamiento de las que disponemos al presente. Dentro de cada estadio hay subvariantes de manejo, pero en este escrito solo reseñaremos las más comunes.
ESTADIO 0
Definición: Llamamos estadio 0 a aquellos tumores que por su naturaleza no representan riesgo conocido de hacer metástasis. En este grupo tenemos primordialmente al carcinoma ductal in situ (DCIS por sus siglas en inglés).
Tratamiento: El manejo de este estadio es muy interesante, ya que puede ir desde una cirugía muy conservadora como lo es una mastectomía parcial (MP), [la cual para propósitos de este escrito se equipara con los términos tumeroctomía, cuadrantectomía, tilectomía y "lumpectomía"], hasta una mastectomía total (MT) con o sin reconstrucción. La extensión de esta cirugía va a depender de la extensión del DCIS. En grupos discretos de microcalcificaciones podemos optar por una MP, pero en DCIS extenso frecuentemente recurrimos a la MT. Hoy en día se recomienda el añadir radioterapia (RXT) a las MP, pero en estudios que están en vía de publicación veremos la omisón de la RXT en casos selectos. Este grupo de pacientes no requiere de quimioterapia, y el uso de hormonoterapia debe considerarse en aquellas que son hormono-positivas.
ESTADIO 1
Definición: El estadio 1 se define como tumores invasivos que miden 20 mm o menos, y cuyos nódulos axilares están libres de tumor o presentan tumor entre 0.2 y 2 mm. No hay metástasis a distancia (T0 o T1, N1mi, M0)7
Tratamiento: Los estadios 1, 2, y 3 son la muestra por excelencia del enlace multidisciplinario en el carcinoma mamario. El ancla de este manejo lo constituye la cirugía, utilizando la radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia en los casos indicados.
Cirugía: en estos tumores pequeños, la cirugía conservadora mamaria como lo es la MP con o sin cirugía mamaria oncoplástica (CMO) es el procedimiento de elección. En algunos casos (como por ejemplo pacientes BRCA-mutadas) podemos considerar la MT bilateral como opción de tratamiento. La reconstrucción de la mama siempre debe jugar un papel en nuestra oferta quirúrgica, aunque algunas pacientes opten por no utilizar esta alternativa al momento de su cirugía primaria y relegarla para un segundo tiempo. El manejo de la axila en la mayoría de estos casos se realiza usando la técnica de biopsia de ganglio centinela (BGC). Varios estudios han demostrado la eficacia de dicha técnica.
Quimioterapia neo-adyuvante: la neoadjuvancia consiste en el uso de manejo quimio terapéutico antes del proceso quirúrgico. En el estadio 1 consideramos esta opción primordialmente en las pacientes con tumor T1c con alteración HER-2 positivo o que son triple negativos.
Radioterapia: al presente, la radioterapia está indicada en toda paciente que recibe cirugía conservadora de la mama. Sin embargo, omitir la radioterapia puede ser una alternativa en pacientes mayores de 70 años de edad. Ya en Puerto Rico tenemos disponible la posibilidad de radioterapia intra-operatoria para casos selectos de carcinoma en estadios tempranos.
Hormonoterapia: indicada en las pacientes hormono-sensitivas (ER y/o PR positivas). El largo de tratamiento y la secuencia del mismo puede variar según las características de la paciente.
ESTADIO 2
Definición: El estadio 2 tiene una combinación potencial de varios tamaños tumorales y condición axilar, pero todos ellos carecen de metástasis a distancia. De tal suerte, el tamaño del tumor puede llegar hasta 50 mm, y el número de ganglios axilares afectados puede ser de 1-3. Las combinaciones posibles son T0N1M0, T1N1M0, T2N0M0, T2N1M0, T3N0M0.
Tratamiento: Al igual que en estadio 1, el manejo principal lo constituye la cirugía, utilizando la radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia en los casos indicados.
Cirugía: aunque en el estadIo 2 los tumores pueden ser más grandes que en estadio 1, la cirugía conservadora mamaria como lo es la MP con o sin cirugía mamaria oncoplástica (CMO) sigue siendo el procedimiento de elección. Aquí la CMO toma más relevancia, ya que la cirugía puede conllevar la reorganización de los tejidos mamarios, solamente posible con las técnicas de CMO nivel 2 y 3. En algunos casos (como por ejemplo pacientes BRCA-mutadas) podemos considerar la MT bilateral como opción de tratamiento. El manejo de la axila en la mayoría de estos casos se realiza usando la técnica de biopsia de ganglio centinela (BGC). Varios estudios han demostrado la eficacia de dicha técnica.
Quimioterapia neo-adyuvante: En el estadio 2 esta opción se hace más relevante, sobre todo en los tumores T2 y T3. Las pacientes con alteración HER-2 positivo o que son triple negativos también pueden beneficiarse de este tratamiento.
Radioterapia: indicaciones similares al estadio.
Hormonoterapia: indicaciones similares al estadio.
ESTADIO 3
Definición: El estadio 3 implica enfermedad loco-regional avanzada, pero sin que exista metástasis a distancia. La invasión de piel o pared torácica es una posibilidad en este estadio. Las combinaciones posibles son (T0, T1, T2, o T3; N2; M0), (T3, N1, M0), (T4; N0, N1, o N2; M0), (cualquier T, N3, M0).
Tratamiento: Al igual que en estadio 1 y 2, el manejo principal lo constituye la cirugía, pero el uso de la neoadjuvancia toma mayor relevancia. Dentro de este estadio se incluye la variante particular de carcinoma inflamatorio de la mama, en donde la combinación de quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía y luego radioterapia y hormonoterapia en los casos indicados ha sido de mucha ayuda.
Cirugía: en este estadío la cirugía conservadora mamaria como lo es la MP con o sin cirugía mamaria oncoplástica (CMO) puede todavía ser una opción, pero más frecuentemente se utiliza un MT con BGC o disección ganglionar axilar (DGA). Aquí la CMO toma más relevancia, ya que la cirugía puede conllevar la reorganización de los tejidos mamarios, solamente posible con las técnicas de CMO nivel 2 y 3. En algunos casos (como por ejemplo pacientes BRCA-mutadas) podemos considerar la MT bilateral como opción de tratamiento. El manejo de la axila en estos casos se realiza usando la técnica de BGC para la situación N1, y DGA para la situación N2 y N3.
Quimioterapia neo-adyuvante y adyuvante: En este estadio, la enfermedad local avanzada frecuentemente nos obliga a utilizar la neoadjuvancia para disminuir la carga tumoral local y facilitar el proceso quirúrgico14 En algunos casos, el uso de quimioterapia puede también darse luego de la cirugía.
Radioterapia: en adición a las indicaciones similares al estadio 1 y 2, la radioterapia a la pared costal suele utilizarse en aquellos tumores con invasión de la misma y en los casos de carcinoma inflamatorio de la mama15
Hormonoterapia: indicaciones similares al estadio 1.
ESTADIO 4
Definición: La característica principal de este estadio es que ya existe metástasis a distancia. Muchas veces esto ocurre luego de que ya la paciente ha sido tratada anteriormente para luego presentar con la situación metastásica. Pero en algunos casos puede ser diagnosticada como estadio 4 desde el principio, lo que conocemos como Estadio 4 De Novo7
Tratamiento: el manejo de este estadio es principalmente médico, con el uso de la radioterapia y la cirugía relegadas a un segundo plano. Para las pacientes con enfermedad hormono-positiva el uso de inhibidores CDK4/6 en combinación con terapia endocrina como primera línea se levanta como una opción factible16, 17 En los casos de pacientes con tumores triple-negativos, tenemos las opciones de quimioterapia en combinación con inhibidores de PARP, carboplatino, pembrolizumab, entre otros. En enfermedad HER-2 positiva, los anticuerpos monoclonales de diferentes tipos siguen siendo importantes en el armamentario contra este tumor.