Tratamientos para el fallo renal en pacientes con diabetes

Grenda Rivera DávilaAgencia Latina de Noticias Medicina y Salud Pública La posibilidad de que alguna terapia con células madre pueda revertir la función renal y sustituir los trasplantes ha entusiasmado tanto a la comunidad científica como a los que padecen esta enfermedad crónica y debilitante. Sin embargo, tras una década de estudios no se ha podido corroborar la efectividad de la terapia celular. “No hay nada, absolutamente nada científicamente comprobado que regenere el riñón cuando el daño es crónico, y se lo digo a mis pacientes. La persona que le haga creer a un paciente que le van a revertir la función renal le está dando una falsa esperanza o por lo menos le está vendiendo algo que no está corroborado”, afirmó a la revista Medicina y Salud Pública (MSP) el Dr. Eddie Rodríguez Castro, nefrólogo. De hecho, las publicaciones sobre estudios realizados mundialmente con células progenitoras renales, células madre mesenquimales o incluso células madre derivadas de líquido amniótico aclaran que no se ha demostrado de forma precisa su efectividad. “Me da pena porque los pacientes quieren escuchar buenas noticias, pero es una falsa esperanza. Hasta el momento no existe evidencia de alguna terapia efectiva para regenerar la función renal, excepto un riñón nuevo que se trasplante”, reiteró Rodríguez Castro. Posibilidad de trasplante La realidad es que la donación de riñones no aumenta conforme a la demanda. Además, el nefrólogo reitera que no todos los pacientes en estadío avanzado de enfermedad renal crónica (ERC) son candidatos a trasplante. “Muchos pacientes no cualifican para el trasplante de riñón por otras condiciones que padecen. Por ejemplo, un paciente que tiene problemas cardíacos o con historial de cáncer no se puede someter a un trasplante”. Incluso los pacientes que sí son candidatos, muchas veces pasan largos años en lista de espera y no consiguen el trasplante. El Consejo Renal de Puerto Rico estima que en la isla hay alrededor de 350 pacientes en lista de espera para trasplante de riñón. “El riñón nativo, es decir el riñón con el que nacemos siempre es mejor que uno trasplantado. De manera que la solución ante la alta incidencia de problemas renales no es trasplantar más; primero, porque no todo el mundo cualifica; segundo, porque la cantidad de órganos es limitada; tercero, por complicaciones posoperatorias o con los medicamentos inmunosupresores que pueden surgir. Entonces, todos los esfuerzos deben estar centrados en prevenir la nefropatía diabética”. De vuelta a lo básico La prevención del daño renal comienza con un repaso de las guías de tratamiento partiendo del diagnóstico y referido temprano del paciente diabético. Según el Dr. Rodríguez Castro es recomendable comenzar desde cero con la prueba más básica: fasting blood sugar o nivel de azúcar en ayunas. “Todo paciente con factores de riesgo debe hacerse esta prueba por lo menos una vez al año. Si el resultado está entre 100-125 mg/dL se considera prediabético y se debe continuar el monitoreo. Si arroja 126 mg/dL o más debemos procurar pruebas confirmatorias como el two hour glucose tolerance test (GTT) y lahemoglobina glicosilada (HbA1c). Si esta última sale en 6.5% o más, ya tenemos base para un diagnóstico de diabetes mellitus”. El nefrólogo recomendó comenzar a monitorear la función renal inmediatamente luego del diagnóstico de diabetes. “Es mandatorio para todo paciente diabético evaluar si tiene proteínas en la orina”. Las guías sugieren medir el nivel de creatinina mediante pruebas de sangre para estimar la tasa de filtración glomerular (GFR). Un nivel elevado de creatinina refleja problemas renales, pero en una fase temprana de la diabetes usualmente la creatinina no aumenta significativamente. “Así que a todo paciente diabético tenemos que medirle la albúmina en orina cada seis meses como mínimo. La microalbuminuria, que básicamente es microalbúmina en orina dividido entre creatinina en orina, si está en más de 30 mg debemos concluir que el paciente está en una fase inicial de fallo renal, y si está en 300 mg, definitivamente tenemos evidencia de nefropatía diabética”, explicó a MSP. De acuerdo con las guías de medicina es mandatorio verificar la proteinuria en lo pacientes diabéticos. En esta evaluación es importante considerar que el fallo renal por diabetes no es fulminante, ocurre gradualmente. “Empieza poco a poco y vemos una pérdida de función progresiva. Es decir, podemos observar una pérdida de 1 a 2 cc del GFR por año, y en pacientes que tienen mucha proteinuria esa pérdida es más acelerada. Así que estamos viendo indicios de fallo renal cuando encontramos proteína en orina, aunque la creatinina aún no esté elevada. Si vemos proteinuria, ya sabemos que la disfunción renal comenzó y ese es el momento en que tenemos que atacarlo”. Los principales frentes en este combate son medidas para controlar el nivel de azúcar en sangre y controlar la presión arterial. Pero el Dr. Rodríguez aclaró que ante la sospecha de fallo renal, el único objetivo no debe ser reducir el nivel de glucosa “porque hay medicamentos que controlan el azúcar, pero no protegen el riñón. Así que parte del tratamiento definitivamente es identificar medicamentos como los ACE inhibitors Angiotensin Receptor Blockers (ARBs) que, además de regular la presión arterial ofrecen más protección renal que otros”. Del lado de los medicamentos para controlar el nivel de glucosa y que son más sensibles a los riñones figura el canaglifozin. “O sea, si yo tengo dos tipos de pacientes que tienen dos categorías de medicamentos, quizás ambos puedan bajar el azúcar con igual eficacia, pero la protección renal que cada uno ofrece es diferente”. Por ejemplo, en la categoría de inhibidores SGL2 que reducen el nivel de glucosa en sangre, el Dr. Rodríguez Castro afirmó que el canaglifozin es el único probado en pacientes renales que ha demostrado retrasar la progresión de la nefropatía diabética. ¿Lo ha utilizado con éxito en sus pacientes? “Sí, lo he utilizado. Hasta ahora mi experiencia ha sido buena para lograr el objetivo principal que es reducir la proteinuria. Sabemos que mientras más proteinuria tenga el paciente, más rápido va a deteriorar”. El Dr. puntualizó que estos tratamientos no revierten la función renal, pero ayudan a evitar o retrasar que un paciente llegue a fallo renal terminal, “así que es bien importante diagnosticar temprano y comenzar temprano en las terapias que van a ayudar a los pacientes. Como yo le digo a mis pacientes en la oficina: mi meta es que usted no llegue a diálisis”. Además de las complicaciones en la vida del paciente y sus familiares, el Dr. Rodríguez puntualizó que -una vez en diálisis- se limitan las demás opciones terapéuticas. “A la que está en diálisis no es mucho lo que se puede hacer, muchos de los medicamentos que existen ni siquiera se le pueden comenzar”. El nefrólogo explicó que “si el paciente, por ejemplo está en los ACE Inhibitors o en los ARBs y deteriora su función renal, no le quitamos esos medicamentos porque sabemos que recibe gran beneficio, lo que no podemos hacer es empezar a administrar estos medicamentos en etapa avanzada”. https://www.youtube.com/watch?v=PVTYlYcZwt0 Así que, diálisis o trasplante, esas son las opciones cuando el riñón funciona menos de 15 ml por minuto de GFR, el equivalente a estadío 5. Por eso el énfasis en intervenir temprano para detener el deterioro. “Es importante que los pacientes lleguen temprano al nefrólogo, aunque la creatinina esté bien. Que los médicos primarios busquen si el paciente tiene proteína en la orina y de ser así, que los refieran”, señaló el Dr. Rodríguez Castro. “Creo que todo paciente diabético, aunque no presente problemas renales, debe tener -por lo menos- una evaluación con un nefrólogo para mirar si hay alguna evidencia de daño porque es cuestión de tiempo. Por ejemplo, una persona que viva con diabetes cierta cantidad de años va a tener problemas renales. Para que tengan una idea, 20% o más de los pacientes diabéticos tipo 2 terminan en diálisis y 40% de los pacientes con diabetes tipo 1 terminan en diálisis”, añadió el galeno. Estas estadísticas van en aumento en la medida en que las personas viven más pero su nutrición empeora por circunstancias socioeconómicas, la prevalencia de enfermedad renal por diabetes será cada vez mayor. “El médico primario tiene que hacer el referido temprano sobre todo tras un diagnóstico de diabetes”, concluyó el nefrólogo.

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