Las recomendaciones incluyen el uso de cremas hidratantes; el uso de tacrolimus al 0,03% o al 0,1%; el uso de crema de pimecrolimus al 1% y el uso de vendajes húmedos.
Según las nuevas directrices de la Academia Americana de Dermatología (AAD) son "sólidas" las pruebas existentes para las cremas hidratantes de prescripción, los inhibidores tópicos de la calcineurina, los corticosteroides tópicos y los inhibidores tópicos de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4) y de la Janus quinasa (JAK), para el tratamiento de la dermatitis atópica (DA) en adultos.
Las directrices también recomiendan de forma condicional el uso de baños y envolturas húmedas, pero desaconsejan el uso de antimicrobianos, antisépticos y antihistamínicos tópicos.
Actualización de las recomendaciones
El desarrollo de las recomendaciones de 2014 de la AAD para el manejo de la DA con terapias tópicas, fue publicada hace casi 9 años. "En ese momento, el único medicamento sistémico aprobado por la FDA de EE.UU. para la dermatitis atópica era la prednisona - universalmente considerado entre los dermatólogos como el medicamento sistémico menos apropiado para esta condición, al menos crónicamente", dijo a esta organización de noticias en una entrevista Robert Sidbury, MD, MPH, quien copresidió un grupo de trabajo multidisciplinario de 14 miembros que reunió las directrices actualizadas.
"Desde 2017, se han aprobado dos fármacos biológicos diferentes para la DA de moderada a grave (dupilumab y tralokinumab), y sin duda hay un tercero o más a la vuelta de la esquina. Ha habido dos nuevos agentes orales aprobados para la EA moderada a grave - upadacitinib y abrocitinib - con otros en camino", señaló. Aunque no se trata de terapias tópicas, el ámbito de las directrices recientemente publicadas, "también se han aprobado nuevos medicamentos tópicos desde entonces (crisaborol y ruxolitinib). Ya era hora de actualizarlas".
Para las nuevas directrices, que se publicaron en línea en el Diario de la Academia Americana de Dermatología, el Dr. Sidbury, jefe de la división de dermatología en el Hospital de Niños de Seattle, directrices copresidente Dawn M. R. Davis, MD, un dermatólogo de la Clínica Mayo, Rochester, Minn., y sus colegas llevaron a cabo una revisión sistemática de las pruebas sobre el uso de agentes tópicos de venta sin receta como cremas hidratantes, prácticas de baño y envolturas húmedas, así como modalidades farmacológicas tópicas como corticosteroides, inhibidores de la calcineurina, inhibidores de JAK, inhibidores de PDE-4, antimicrobianos y antihistamínicos.
A continuación, el grupo de trabajo aplicó el método GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) para evaluar la certeza de las pruebas y formular y calificar recomendaciones clínicas basadas en ensayos aleatorizados pertinentes de la literatura médica.
12 Recomendaciones
De las 12 recomendaciones realizadas para adultos con DA, el grupo de trabajo clasificó 7 como "fuertes" en base a la evidencia revisada, y el resto como "condicionales". Las recomendaciones "fuertes" incluyen el uso de cremas hidratantes; el uso de tacrolimus al 0,03% o al 0,1%; el uso de crema de pimecrolimus al 1% para la DA leve a moderada; el uso de esteroides tópicos; el uso intermitente de corticosteroides tópicos de potencia media como terapia de mantenimiento para reducir los brotes y las recaídas; el uso del inhibidor tópico de la PDE-4 crisaborol, y el uso del inhibidor tópico de la JAK ruxolitinib.
Con respecto a la crema de ruxolitinib al 1,5%, el grupo de trabajo aconsejó que el área de tratamiento “no debe exceder el 20% de la superficie corporal y se debe aplicar un máximo de 60 gramos por semana; estas disposiciones tienen como objetivo reducir la absorción sistémica, ya que las advertencias de recuadro negro incluyen infecciones graves, mortalidad, neoplasias malignas (por ejemplo, linfoma), eventos cardiovasculares adversos importantes y trombosis".
Las recomendaciones condicionales en las guías incluyen aquellas para bañarse para tratamiento y mantenimiento y el uso de vendajes húmedos, y aquellas contra el uso de antimicrobianos tópicos, antihistamínicos tópicos y antisépticos tópicos.
De acuerdo con el Dr. Sidbury, el tema del baño generó una fuerte discusión entre los miembros del grupo de trabajo. "Aunque [cada miembro del grupo] tiene opiniones sólidas y estilos de práctica individuales, también pudieron reconocer que la evidencia es lo único que importa en un proyecto como este, lo que condujo a una recomendación 'condicional' con respecto a la frecuencia de baño respaldada por 'baja' pruebas”, dijo. "Si bien esto puede parecer una 'guía' que no 'guía', diría que informa al consumidor de la guía exactamente dónde estamos en términos de esta pregunta y les permite usar su mejor juicio y experiencia como su verdadero norte aquí. "
En el ámbito de los esteroides tópicos, el Dr. Sidbury dijo que la adicción a los esteroides tópicos (TSA) y la abstinencia de esteroides tópicos (TSW) han sido una "preocupación controvertida pero persistente" de algunos pacientes y proveedores. "Se mencionaron dos revisiones sistemáticas de este tema, y quedó claro que la base de evidencia [para los conceptos] es débil", dijo. "Con esa importante advertencia, el comité de directrices delineó una definición de TSW/TSA y factores de riesgo potenciales".
El Dr. Sidbury se maravilló del impacto potencial de los medicamentos más nuevos, como el crisaborol y el ruxolitinib, también en los pacientes más jóvenes con DA. Crisaborole ahora está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos hasta los 3 meses de edad para la DA de leve a moderada. "Esto es extraordinario y amplía las opciones de tratamiento para todos los proveedores en una edad en la que los padres y los proveedores son más conservadores en su práctica", dijo. "El ruxolitinib, también no esteroideo, está aprobado por la FDA para la DA de leve a moderada hasta los 12 años de edad. Habiendo pasado un buen porcentaje de mis años de práctica pudiendo ofrecer solo esteroides tópicos, o más tarde esteroides tópicos e inhibidores de la calcineurina tópicos como tacrolimus o pimecrolimus, tener opciones adicionales es maravilloso".
En las directrices, el grupo de trabajo señaló que "permanecen lagunas significativas" en la comprensión actual de varias terapias tópicas para la DA. "Se necesitan estudios que examinen la calidad de vida y otros resultados importantes para el paciente, los cambios en el microbioma cutáneo, así como el seguimiento a largo plazo y el uso en poblaciones especiales y diversas (p. ej., embarazo, lactancia, inmunosupresión, comorbilidades múltiples, piel de color, pediátrica)”, escribieron. "Además, el mayor uso de nuevas opciones de tratamiento sistémico para la DA (dupilumab, tralokinumab, abrocitinib, upadacitinib) en pacientes con enfermedad de moderada a grave puede resultar en un sesgo de selección hacia una enfermedad más leve en los estudios actuales y futuros de terapia tópica para la DA".
El uso de terapias tópicas para controlar la DA en pacientes pediátricos se tratará en una próxima guía de la AAD. La primera guía actualizada de DA, sobre comorbilidades asociadas con DA en adultos, se publicó en enero de 2022.
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