Paciente femenina fenotípica presenta ausencia de menstruación y desarrollo mamario detenido, con hallazgos compatibles con disgenesia gonadal pura y riesgo elevado de tumores de células germinales.
Por: Laura Guio
La paciente, una adolescente de 16 años acudió a consulta médica por no haber presentado aún su primera menstruación (amenorrea primaria). Aunque comenzó a desarrollar características sexuales secundarias —como el crecimiento de mamas y vello púbico— hace más de tres años, el proceso fue lento y no mostró progresión en el tiempo.
La paciente no presentaba acné, hirsutismo ni síntomas de dolor abdominal o pélvico. Tampoco tenía antecedentes médicos relevantes, uso de medicamentos, ni historia familiar de infertilidad o pubertad retrasada, sin deseo de pérdida de peso, y no había iniciado actividad sexual.
En la exploración física se evidenció un fenotipo femenino con desarrollo puberal incompleto: Tanner II para mamas y Tanner III para vello púbico. Los genitales externos tenían una apariencia femenina normal y no se hallaron masas abdominales ni pélvicas.
Estudios y hallazgos iniciales
Las pruebas de laboratorio revelaron niveles elevados de FSH y LH, junto a estradiol, inhibina A y hormona anti-Mülleriana bajos, un perfil compatible con insuficiencia ovárica prematura.
La ecografía pélvica mostró la presencia de un útero pequeño y ovarios atróficos. Ante estos hallazgos se solicitó un cariotipo, que reveló la sorpresa diagnóstica: 46,XY, es decir, una constitución cromosómica típicamente masculina.
El análisis genético posterior confirmó la presencia de una mutación en el gen MAP3K1, asociada a la disgenesia gonadal pura o síndrome de Swyer.
Particularmente llamativos fueron los niveles extremadamente bajos de hormona anti-Mülleriana de 0.45 ng/mL (valor de referencia para edades de 7-19 años: 1.05-12.86 ng/mL) e inhibina A de 2 pg/mL (valor de referencia para edades de 12-17 años: 74-470 pg/mL).
La función tiroidea permaneció normal con TSH de 3 µIU/mL y T4 libre de 1.3 ng/dL. Los niveles de andrógenos, incluyendo DHEA-S de 159 µg/dL, se encontraban discretamente elevados para el estadio de desarrollo.
La ecografía pélvica demostró la presencia de un útero de tamaño pequeño acompañado de ovarios con aspecto estriado, hallazgos compatibles con disgénesis gonadal.
¿Qué es el síndrome de Swyer?El síndrome de Swyer es un trastorno poco frecuente (1 en cada 80.000 nacimientos) dentro de los trastornos del desarrollo sexual (DSD). Se caracteriza por individuos con cariotipo XY que desarrollan un fenotipo femenino, pero con gónadas disgenésicas que carecen de función hormonal.
Al no producir estrógenos suficientes, estas pacientes presentan amenorrea primaria, falta de progresión del desarrollo mamario y riesgo elevado de tumores gonadales como gonadoblastomas y disgerminomas, reportados en hasta un 30% de los casos.
El abordaje médicoLa paciente fue sometida a extirpación laparoscópica bilateral de ovarios y trompas de Falopio. Durante el procedimiento se confirmaron los hallazgos imagenológicos previos: un útero de tamaño pequeño y ovarios no funcionales con aspecto disgenético.
El análisis anatomopatológico de las gónadas extirpadas reveló gonadoblastoma bilateral con presencia de disgerminoma invasivo, confirmando la malignización y validando la decisión quirúrgica. Estos hallazgos corroboraron además el diagnóstico de disgénesis gonadal pura, consistente con el síndrome de Swyer.
Posterior a la cirugía, la paciente fue derivada a oncología para quimioterapia debido a la presencia de disgerminoma invasivo. Simultáneamente se inició terapia de reemplazo hormonal para inducir el desarrollo de menstruación, promover el crecimiento uterino y prevenir el desarrollo de osteoporosis.
La paciente continúa identificándose con el género femenino y recibe apoyo psicológico especializado para el manejo de aspectos relacionados con identidad de género y fertilidad futura.
DiscusiónEste caso, según los investigadores, Varshini Chakravarthy et al., ilustra la relevancia crítica del estudio citogenético en pacientes con amenorrea primaria. Si el abordaje diagnóstico se hubiera limitado al diagnóstico inicial de insuficiencia ovárica prematura, el verdadero diagnóstico se habría perdido, con consecuencias potencialmente graves para la paciente.
La supervivencia en casos de tumores gonadales detectados en etapas tempranas alcanza el 90-100%, comparado con apenas 54% cuando el diagnóstico se realiza en estadios avanzados.
Con el manejo adecuado, las pacientes con síndrome de Swyer pueden llevar una vida normal. La terapia de reemplazo hormonal permite el desarrollo de características sexuales secundarias y mantiene la salud ósea.
En términos reproductivos, existe la posibilidad de lograr embarazos exitosos mediante técnicas de fertilización in vitro utilizando óvulos donados, ya que el útero puede funcionar normalmente con el soporte hormonal apropiado.