La tuberculosis extrapulmonar puede presentarse como pancitopenia severa, una manifestación poco común que suele retrasar el diagnóstico porque sus síntomas iniciales son inespecíficos.
Por: Katherine Ardila
Paciente masculino de 71 años acudió al servicio de urgencias por debilidad generalizada y fatiga significativa, acompañadas de tos productiva crónica.
Entre sus antecedentes médicos destacaba una cirugía previa de hipófisis y el uso crónico de prednisona en dosis de 5 mg diarios. Durante el examen físico, se evidenció un abdomen blando y no se observaron signos de dificultad respiratoria, cianosis o uso de músculos accesorios.
El paciente se mostraba alerta, orientado y sin signos de deshidratación o sufrimiento agudo. Los signos vitales se mantuvieron estables durante la evaluación.
Hallazgos de laboratorio e imágenesLos estudios de laboratorio iniciales revelaron hallazgos significativos que orientaron la investigación diagnóstica. Se documentó pancitopenia caracterizada por leucocitopenia con recuento de 3000 células/µL, anemia severa con hemoglobina de 7.3 g/dL y trombocitopenia de 85.000 células/µL.
Adicionalmente, se identificó hiponatremia con sodio sérico de 130 mmol/L. La anemia severa requirió transfusión de dos unidades de glóbulos rojos durante la hospitalización.
Los estudios de imagen mostraron hallazgos relevantes. La tomografía computarizada evidenció derrame pleural bilateral leve, múltiples nódulos pulmonares y lesiones hipodensas hepáticas.
La elastografía hepática reportó fibrosis moderada con score F3 METAVIR, mientras que la resonancia magnética mostró múltiples lesiones hepáticas pequeñas con realce periférico y apariencia diana, sugestivas de microabscesos. También se documentó esplenomegalia con múltiples nódulos hipoecogénicos.
Evaluación diagnóstica y hallazgos claveEl abordaje diagnóstico incluyó una extensa investigación para determinar la etiología de la pancitopenia. Es importante destacar que durante la anamnesis el paciente refirió consumo regular de productos lácteos no pasteurizados, factor de riesgo conocido para tuberculosis zoonótica. Los cultivos de sangre y esputo resultaron negativos, al igual que la prueba para VIH.
Ante la persistencia de la pancitopenia y la falta de respuesta al tratamiento empírico con vitamina B12, se procedió con la realización de biopsia de médula ósea.
El examen morfológico y la citometría de flujo reportaron resultados normales, sin embargo, el estudio histopatológico reveló la presencia de granulomas caseificantes. La tinción de Ziehl-Neelsen confirmó la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes, estableciendo el diagnóstico definitivo de tuberculosis miliar con afectación medular.
Manejo terapéutico y evoluciónSe inició tratamiento antituberculoso estándar con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida durante dos meses, seguido de isoniacida y rifampicina por diez meses adicionales.
La decisión de extender el tratamiento a doce meses se basó en la naturaleza diseminada de la infección, la presencia de granulomas caseificantes y el estado de inmunosupresión del paciente por el uso crónico de corticosteroides.
El seguimiento mensual demostró mejoría progresiva de los parámetros hematológicos, con resolución completa de la pancitopenia. La evolución clínica fue favorable, con recuperación significativa del estado general del paciente.
Discusión y revisión de la literaturaLa tuberculosis de médula ósea es una forma infrecuente pero grave de tuberculosis extrapulmonar. Su presentación clínica suele ser inespecífica, caracterizada por síntomas constitucionales como fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso no intencional. Los hallazgos hematológicos más comunes incluyen pancitopenia y anemia normocítica normocrómica.
Según los autores ( Seyed, S. et al.), el diagnóstico definitivo requiere la demostración de granulomas caseificantes en la biopsia de médula ósea, con confirmación mediante tinciones especiales o cultivo para micobacterias. La sensibilidad reportada para la tinción de Ziehl-Neelsen en biopsias de médula ósea es del 72.7%, con especificidad del 95%.
Consideraciones clínicas relevantesEste caso ilustra varios aspectos importantes en el manejo de tuberculosis extrapulmonar. El consumo de productos lácteos no pasteurizados representa un factor de riesgo significativo para infección por Mycobacterium bovis.
El uso crónico de corticosteroides, incluso en dosis bajas, constituye un factor predisponente importante para la reactivación y diseminación de infección tuberculosa.
La evaluación de pacientes con pancitopenia inexplicada debe incluir consideración de tuberculosis diseminada, particularmente en contextos de inmunosupresión. El abordaje diagnóstico requiere integración de hallazgos clínicos, de laboratorio e histopatológicos para establecer el diagnóstico definitivo.
ConclusiónEste caso subraya la importancia de considerar tuberculosis diseminada en el diagnóstico diferencial de pacientes con pancitopenia inexplicada, especialmente aquellos con factores de riesgo epidemiológicos o inmunosupresión. El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son cruciales para el desenlace favorable de estos pacientes.
La tuberculosis de médula ósea, aunque infrecuente, representa un desafío diagnóstico que requiere alto índice de sospecha clínica y abordaje multidisciplinario para su adecuado manejo.