El ECM, también conocido como edema cerebral pseudohipóxico, se caracteriza por un deterioro neurológico postoperatorio temprano y cambios de imagen sugestivos de edema cerebral.
Por: Mariana Mestizo Hernández
La literatura presenta el caso de un varón de 41 años que sufrió una herida por arma de fuego (herida de bala) en el lóbulo frontal derecho. A su ingreso en urgencias, se realizó una evaluación inicial que mostró una hemorragia cerebral a nivel del hueso frontal superior, con un orificio de salida a nivel del hueso parietal.
El paciente presentó una escala de Glasgow de 11 (E3, V2, M6) y hemiparesia izquierda, siguiendo órdenes de manera intermitente con la extremidad superior derecha (RUE). Las constantes vitales revelaron hipertensión acompañada de bradicardia, lo que sugería un aumento de la presión intracraneal (PIC).
Intervención inicialTras una intubación de secuencia rápida, se realizó un TAC craneal que demostró una hemorragia mixta intraparenquimatosa y subaracnoidea en el lado derecho del cerebro, con desplazamiento de la línea media hacia la izquierda de 5 mm y la presencia de un neumoencéfalo a lo largo de la trayectoria de la herida de bala penetrante, con fragmentos balísticos retenidos.
Dada la gravedad de las lesiones y el riesgo de una hernia cerebral inminente, se decidió trasladar al paciente al quirófano. Se realizó una craniectomía descompresiva (CD) frontoparietal derecha de urgencia, evacuando el hematoma subdural y extirpando la materia cerebral necrótica y herniada. Se colocó un drenaje ventricular externo (DVE) para controlar la presión intracraneal, y la duramadre fue reparada con Integra DuraGen Dural Graft Matrix.
Complicaciones postoperatorias
En el postoperatorio, la evolución del paciente se complicó por la aparición de hidrocefalia postraumática dos semanas después de la retirada del DVE. A pesar de la resolución de la fiebre tras un tratamiento con cefepima y vancomicina debido a fiebres repetidas de origen desconocido, se decidió colocar una derivación ventriculoperitoneal (VP) programable Medtronic Strata ajustada a 1,5.
La colocación de la derivación fue retrasada 9 días debido a la preocupación por una posible meningitis, aunque los cultivos de líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron negativos. Posteriormente, se ajustó la derivación a 0,5 tras persistir los ventrículos dilatados en una nueva TC craneal. Un mes después, la derivación se programó nuevamente a 1,5, debido a la preocupación por una posible sobrederivación.
Recuperación y retraso en la craneoplastia
Durante los tres meses de hospitalización, el paciente mostró una recuperación gradual de sus capacidades cognitivas y motoras. Sin embargo, en el día postoperatorio 67, presentó parálisis persistente del miembro superior izquierdo (LUE) y debilidad del miembro inferior izquierdo (LLE), requiriendo nutrición enteral por disfagia orofaríngea grave.
A pesar de la parálisis de las cuerdas vocales, el paciente era capaz de seguir órdenes y conversar espontáneamente a través de una traqueotomía. En el postoperatorio del día 83, con una escala de Glasgow de 15, el paciente fue sometido a una craneoplastia electiva con PEEK (polieteretercetona). La craneoplastia estaba originalmente programada para el día 73, pero se pospuso debido a un retraso en el envío del implante PEEK.
Complicaciones durante la craneoplastia
Un TAC craneal preoperatorio mostró un síndrome de hundimiento del colgajo cutáneo, con un desplazamiento de la línea media hacia la izquierda de 8 mm. Durante la operación, se observaron breves episodios de bradicardia y una caída transitoria de la presión arterial a 73/54 mmHg en el momento de la inducción. Sin embargo, la operación transcurrió sin mayores complicaciones, sin que se observaran alteraciones neurológicas significativas ni hipercapnia. Se colocó un drenaje subgaleal antes de cerrar la herida.
Declive neurológico y muerte cerebral
Tras la extubación, el paciente no recuperó la consciencia. La exploración neurológica reveló ausencia de reflejos en el tronco encefálico. Un TAC postoperatorio inmediato mostró edema cerebral difuso global e hipoperfusión. Tres días después de la operación, se declaró su muerte cerebral, y una autopsia realizada descartó otras causas de muerte, incluyendo cualquier evento cardiovascular. Los hallazgos autópsicos indicaron signos de soporte ventilatorio prolongado y cambios hipóxico-isquémicos en el cerebro.
Discusión
Este caso, (Mandelle) ilustra un ejemplo complejo de complicaciones tras una craneoplastia en un paciente que había experimentado un traumatismo craneoencefálico grave debido a una herida de bala. La literatura ha documentado varios casos de edema cerebral maligno (ECM) tras craneoplastias sin complicaciones inmediatas.
Edema cerebral pseudohipóxico
El ECM, también conocido como edema cerebral pseudohipóxico, se caracteriza por un deterioro neurológico postoperatorio temprano y cambios de imagen sugestivos de edema cerebral. En algunos casos, como el presentado, el ECM puede desarrollarse a pesar de una presión arterial intraoperatoria adecuada, lo que sugiere que la fisiopatología del ECM no se debe únicamente a hipoxia anoxémica o isquémica.
Diversos estudios han indicado que el drenaje por succión a presión negativa desempeña un papel importante en la aparición de ECM, probablemente debido a la interferencia con la autorregulación de la presión intracraneal. Además, se ha observado que la presencia de una derivación ventriculoperitoneal (VP) en el momento de la craneoplastia aumenta el riesgo de complicaciones, como el desarrollo de colecciones de líquido epidural y subdural.
El retraso en la craneoplastia, así como la presencia de síndrome de hundimiento del colgajo cutáneo (SSFS) y drenaje por succión de presión negativa, pueden haber contribuido significativamente al desarrollo de ECM en este paciente.
Conclusión
En cuanto a la craneoplastia, se reconoce como el tratamiento estándar para los pacientes que presentan un síndrome de hundimiento del colgajo cutáneo tras una craniectomía descompresiva.
Sin embargo, en pacientes con SSFS, la morbilidad de la operación aumenta, ya que la manipulación del colgajo cutáneo y la restauración del defecto óseo pueden complicarse por el riesgo de acumulación de líquido intracraneal. Además, se sugiere que el retraso de la craneoplastia más allá de tres meses puede contribuir al aumento del riesgo de ECM y otras complicaciones.