La infección avanzó rápidamente a pesar del tratamiento inicial, generando necrosis purulenta con exposición muscular en una paciente inmunocomprometida y con antecedentes de uso crónico de drogas.
Por: Katherine Ardila
Una mujer de 45 años con diagnóstico conocido de síndrome de hiper IgE (HIES) acudió a un centro con un cuadro de celulitis extensa en la mama izquierda que, a pesar del tratamiento médico inicial, había progresado hacia una necrosis cutánea circunferencial en el brazo izquierdo.
La infección se extendía desde la axila hasta la porción media del antebrazo, presentando áreas de tejido necrótico purulento con exposición muscular pero sin afectación ósea visible. Los antecedentes de la paciente incluían tabaquismo activo y abuso crónico de múltiples sustancias, factores que sin duda contribuyeron a la gravedad del cuadro.
Desafíos diagnósticos y microbiológicos
Los cultivos de tejido revelaron la presencia de Staphylococcus aureus, un patógeno particularmente relevante tanto en pacientes con HIES como en usuarios de drogas intravenosas.
Este hallazgo explicaba la resistencia al tratamiento inicial y la rápida progresión de la infección. La paciente presentaba además varios de los hallazgos clásicos del HIES, incluyendo antecedentes de abscesos recurrentes, neumonías de repetición y osteomielitis crónica de columna cervical, lo que complicaba aún más el manejo del caso.
Abordaje quirúrgico escalonado
El equipo de cirugía plástica implementó una estrategia reconstructiva en dos fases bien diferenciadas. Inicialmente se realizó un desbridamiento exhaustivo seguido de aplicación de apósitos húmedo-secos para promover la formación de tejido de granulación.
Una vez controlada la infección, se procedió a la primera etapa reconstructiva mediante injertos de piel de espesor parcial combinados con matriz dérmica regenerativa en las zonas más afectadas.
La segunda fase quirúrgica se llevó a cabo 25 días después, cuando se confirmó la adecuada vascularización de los lechos receptores. En esta etapa se completó la cobertura definitiva mediante nuevos injertos cutáneos, utilizando técnicas de mallado para maximizar la superficie cubierta.
Todo el proceso se apoyó con terapia de presión negativa continua para optimizar la adhesión de los injertos.
Resultados y seguimiento
La evolución postoperatoria fue satisfactoria, con una tasa de prendimiento del injerto superior al 95% en el control a los cinco días. La paciente fue dada de alta a un centro de atención social tras 19 días de hospitalización, con un plan de seguimiento multidisciplinar que incluía control de su adicción, manejo del HIES y rehabilitación funcional del miembro afectado.
Discusión
El síndrome de hiper IgE (HIES) es un trastorno de inmunodeficiencia primaria poco frecuente, caracterizado por niveles elevados de IgE y alteraciones significativas en la respuesta inflamatoria.
La reducción en células Th17 conduce a una disminución en la producción de IL-17, citocina crucial para el reclutamiento de neutrófilos y monocitos hacia los sitios de inflamación.
Esta disfunción inmunológica, asociada a deficiencias en STAT3, se manifiesta clínicamente con abscesos "fríos", neumonías recurrentes, eccema crónico y mayor susceptibilidad a infecciones cutáneas y pulmonares, particularmente por S. aureus y Candida.
En este caso, según los autores (Carr QL, Connor CH, Cantrell RA, et al.) estos factores se vieron agravados por el uso crónico de drogas intravenosas, conocido por exacerbar infecciones estafilocócicas.
Estrategias reconstructivas en pacientes complejos
La extensión de la herida tras el desbridamiento planteó desafíos reconstructivos. Los injertos de piel de espesor parcial emergieron como la opción óptima, considerando las limitaciones vasculares propias de pacientes fumadores y la necesidad de minimizar la morbilidad del sitio donante.
La decisión de realizar el procedimiento en dos etapas permitió abordar de manera secuencial las áreas con diferente calidad de tejido de granulación. La primera fase combinó injertos mallados con matriz dérmica regenerativa (Integra®), mientras que la segunda etapa se enfocó en lograr una cobertura definitiva una vez confirmada la adecuada vascularización.
El empleo de terapias complementarias demostró ser fundamental para el éxito del caso. La matriz dérmica Integra® facilitó la regeneración tisular mediante su estructura porosa de colágeno-glicosaminoglicano, promoviendo la migración de fibroblastos y la neovascularización.
Los apósitos con plata (Acticoat®) aportaron protección antimicrobiana de amplio espectro, mientras que la terapia de presión negativa (VAC®) optimizó la adhesión de los injertos mediante la reducción de edema y la mejora de la perfusión local. Este abordaje multimodal permitió contrarrestar los conocidos defectos en la cicatrización propios del HIES.